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Paul Cesbron

De la nécessité de couper les femmes lors de la mise au monde des enfants

Est-ce le souvenir des conditions de naissance de Dionysos, fils de Zeus, sorti d’une incision pratiquée dans sa cuisse par le « père des Dieux et des Hommes » lui-même, qui incita Fielding OULD à pratiquer en 1742, au Rotunda Hospital de Dublin, la première « épisiotomie », dans le but fort louable de « faciliter l’accouchement ». Quoiqu’il en soit, cette incision chirurgicale de la vulve des femmes par les hommes-médecins, initiatique si l’on en croit certains [1], a connu un illustre destin jusqu’à la fin du XXème siècle. Pour apparaître aujourd’hui comme fort critiquable et condamnée à court terme à la plus grande modestie. Ainsi en est-il sans doute des pratiques qui prétendent s’imposer à tous et plus précisément à toutes les femmes. Expression probable de la « domination masculine » ou, plus simplement, pratiques empiriques dont les justifications théoriques ne vont pas éviter le naufrage.


« Les mortels devraient avoir des enfants par quelque autre voie sans qu’il existât des femmes ». EURIPIDE, Médée (vv.573-4.)

Voyons ce qu’il en est. Cette histoire est en définitive un passionnant rappel à l’ordre de quelques réalités. En effet, l’aventure de l’épisiotomie nous apporte sans doute, comme toute l’histoire des soins, une des clés possibles de sortie des impasses dans lesquelles les stratégies thérapeutiques peuvent entraîner les soignants.

La scientificité médicale des soins doit nécessairement reposer sur une double et, à ce titre, contradictoire et féconde approche.

La première est constituée par la reconnaissance due à l’expérience profane, empirique, de toute personne de son corps et de son fonctionnement, vécue à partir de sa vie et des constructions imaginaires et symboliques de sa propre culture. L’autre, savante, prenant appui sur la première, théorise la pratique de l’individu et des communautés humaines.

Pourquoi douter ?

Ironie de l’histoire, c’est en Grande-Bretagne, deux siècles et demi après les propositions thérapeutiques irlandaises, que les premières études [2-3] mettent en évidence l’absence d’avantage certain pour la femme et pour l’enfant, à court et moyen terme, de ce « fascinant rituel ».

De nombreux travaux vont suivre. Ils posent une question cette fois plus inquiétante : cette pratique empirique n’est-elle pas finalement plus dangereuse que le constant respect du périnée par rapport au risque accepté de déchirure spontanée ?

Comment en est-on arrivé là ? Ou plutôt, quelles fortes raisons peuvent expliquer sa poursuite prolongée, mais surtout étendue jusqu’à la systématisation, sans tentatives d’évaluation. Alors que l’exigence de preuves (evidence-based medicine) s’est progressivement imposée depuis un demi-siècle. D’autant que d’autres drames étaient venus troubler nos tranquilles certitudes aux XIX et XXème siècles : fièvres puerpérales, refus de soins aux femmes présentant des grossesses non désirées, soutien « intéressé » à l’allaitement artificiel, ...

Rappelons toutefois que les médecins ne sont pas seuls à juger de la validité de leurs actes sur le bien-fondé de leurs indications. Et qu’il est bien difficile de condamner une pratique dont tout indiquait qu’elle était salutaire et qu’imposaient les différents responsables des institutions scientifiques nationales mais aussi internationales : sociétés savantes, académies, universités, ... et, sur le terrain, les chefs de service hospitaliers [4].

À ces caractéristiques culturelles et institutionnelles s’associerait un conditionnement anthropologique qualifié de « patriarcat médical » par Anne DUTRUGE [5] et beaucoup d’autres.

Avis confirmé par Marc GIRARD, qui n’hésite pas à dire sa stupéfaction devant « la durabilité du mépris ou de la haine pour la vulve féminine, attestée aujourd’hui par l’incroyable persistance d’une pratique » qu’il qualifie de « barbare ». Parlant de l’épisiotomie, il précise qu’obstétriciens et sages-femmes considèrent qu’elle n’est pratiquée qu’avec le plus grand discernement et que, de toute façon, la procédure est remarquablement bénigne et indolore. « Interrogez les chiffres à présent, vous verrez que le petit discernement conduit à taillader la majorité des accouchées, celles qui en réchappent ayant eu le bon goût d’accoucher assez vite pour qu’on n’ait pas le temps de sortir les ciseaux. Interrogez la méthodologie de la recherche pharmaceutique : vous verrez que cette procédure réputée si indolore est l’un des modèles le mieux établi pour les essais cliniques sur les antalgiques. Interrogez l’évidence cumulée de dizaines d’essais sur l’efficacité d’une procédure aussi incroyablement brutale : vous apprendrez qu’en moyenne, les déchirures périnéales après épisiotomie sont plus graves et plus délabrantes que celles qui surviennent spontanément. Interrogez enfin les femmes dans leur intimité : vous verrez que le nombre de celles qui osent se plaindre de séquelles durables, notamment dans leur vie sexuelle, n’est pas négligeable » [6].

Et le délégué régional (Europe) de l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) de renchérir dans la même revue médicale : « Le Lancet peut-il, une fois de plus, lutter contre les mutilations sexuelles féminines dans leur forme moderne : l’épisiotomie ? » [7].

Deux mots d’histoire

Faut-il le rappeler, les différentes techniques chirurgicales et instrumentales font « naturellement » incursion en obstétrique au rythme de l’industrialisation et de l’urbanisation des sociétés occidentales. C’est au médecin, le plus souvent homme, que revient alors la responsabilité de l’accouchement, se substituant progressivement à l’accompagnement féminin qui prédominait très largement. Premières professionnelles de la naissance, les sages-femmes sont alors mises sous tutelle [8].

Un siècle après la Grande-Bretagne, les accoucheurs français, principalement sous l’impulsion de Stéphane TARNIER, vont défendre et diffuser la pratique des différentes périnéotomies.

À l’époque, la femme payait très cher le privilège de donner la vie. La mort planait constamment au-dessus de l’accouchée et de son enfant. Epargnés, ni l’un ni l’autre n’en sortaient toujours indemnes. Aux risques hémorragiques et infectieux, s’ajoutaient chez la mère de graves et souvent définitifs délabrements anatomiques et chez le nouveau-né des traumatismes parfois causes de redoutables séquelles.

Tenter de prévenir ces drames apparaissait donc comme une absolue nécessité, l’épisiotomie semblant alors pouvoir prévenir certains de ces dangers.

Pourtant, deux siècles plus tard, deux constatations vont susciter une réflexion nouvelle sur cette pratique et appeler à une véritable évaluation de ses avantages présumés.

Tout d’abord et jusqu’à la dernière décennie du XXème siècle, aucun accord n’a pu se faire sur la technique de l’épisiotomie. Sans s’attarder sur les incisions pratiquées en baïonnette ou bilatérales, ou sur la sphinctérotomie [9-10] qui n’ont jamais eu une grande diffusion, il faut signaler qu’en France deux techniques ont coexisté : l’épisiotomie latérale et l’épisiotomie médio-latérale, cette dernière finissant par s’imposer [11-12]. À ce type d’incision s’est opposée, jusqu’à la fin du XXème siècle, la périnéotomie médiane, défendue par certains en France, mais dominant largement en Grande-Bretagne et en Amérique du Nord [13-14]. À ces divergences s’ajoutent les multiples techniques de sutures proposées et d’anesthésie conseillées.

Deuxième constat, le plus remarquable sans doute : les pays de haut niveau sanitaire, aux conditions obstétricales quasi-identiques, ont eu des taux d’épisiotomies extrêmement dispersés, atteignant 96 % pour les primipares en Grande-Bretagne [15], 82,5 % au Canada [16], alors qu’il n’était encore que de 38,4 % dans l’enquête française de 1981 [17]. Notons d’ailleurs que les variations nationales sont considérables. N’aurait-il pas été nécessaire de s’interroger sur les chiffres très bas de la pratique hollandaise ? [16]. En effet, si dans ce pays, la pratique de l’accouchement à domicile est répandue et encouragée (environ le tiers des naissances), l’attention portée à son bon déroulement, à la santé de la mère et du nouveau-né, est au moins identique à celle des autres nations occidentales comme en atteste l’ensemble des paramètres de périnatalité de ce pays.

Cette double observation faite, il peut paraître surprenant que le taux d’épisiotomie chez la primipare ait constamment augmenté jusqu’au début de la décennie 1980, alors qu’une partie des indications materno-fœtales disparaissait. En effet, aux anomalies pelviennes à retentissement périnéal (luxation congénitale de hanches non ou tardivement corrigée, bassin cyphotique, séquelles de tuberculose osseuse), s’associaient autrefois la grande multiparité, les grossesses rapprochées, éventuellement la durée de l’accouchement, facteur d’infection et de souffrance fœtale, la plus grande fréquence de la prématurité, l’absence presque totale de préparation à l’accouchement et enfin les causes générales d’altération des tissus. Il est vrai que nous rentrions alors dans l’ère de la « tolérance zéro » et du « meilleur des mondes ».

Il n’est donc guère étonnant de voir apparaître, tout particulièrement aux États-Unis et au Canada où culmine la systématisation, des organisations de Femmes [18-19] s’interrogeant sur la justification d’une telle pratique.

Faut-il aujourd’hui remettre en cause ce qui nous est apparu longtemps comme de solides, sinon irréfutables acquis médicaux ?

Désormais, une très abondante littérature faite de plusieurs centaines d’études prospectives ou rétrospectives a systématiquement exploré les multiples aspects de cette difficile question, douloureuse pour la santé mentale des professionnels, mais bien plus encore pour le bien-être somatopsychique des femmes.

Sous la forte incitation du Collectif Inter-Associatif autour de la NaissancE (C.I.A.N.E.) qui regroupe aujourd’hui plus de 130 associations, se fixant pour objectif la promotion du respect des nouveau-nés et des femmes lors des naissances, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (C.N.G.O.F.) s’est courageusement attelé au rude travail de relecture de la totalité de ces études. Ses conclusions sont simples et sans appel : aucune indication précise de l’épisiotomie n’a fait la preuve de son caractère préventif [20].

Et de conclure à l’impérieuse nécessité d’une réduction drastique du taux d’épisiotomies en France.

La question n’est donc pas de s’interroger sur la possibilité d’en diminuer ce taux, il s’agit d’une obligation professionnelle. Allons-nous vers une désaffection de l’épisiotomie ? Ses indications seront dans l’avenir limitées à de strictes indications... si toutefois elles persistent.

La prévention des déchirures périnéales

Peut-on réduire les lésions du périnée, tout particulièrement celles qui intéressent le sphincter anal et dans leur forme grave la paroi ano-rectale ? Classiquement, elles compliquent les périnées courts, les extractions instrumentales ou manuelles, les expulsions en variété postérieure, l’accouchement de gros enfants, les présentations céphaliques mal fléchies n’assurant pas bien leur rotation [21].

De telles lésions immédiatement réparées dans des conditions chirurgicales codifiées doivent parfaitement cicatriser, au prix d’un inconfort réel mais limité à quelques semaines. Elles peuvent toutefois se compliquer d’infection, source de désunion grave et de fistule, d’incontinence sphinctérienne partielle le plus souvent, mais toujours gravement invalidante et nécessitant de difficiles et parfois multiples reprises chirurgicales.

Leur prévention paraissait donc un objectif très souhaitable.

Eh bien, contre toute attente, dans l’ensemble des études prospectives publiées depuis 1980 [3,20,21 22, 23, 24, 25], aucune n’apporte la preuve d’un bénéfice concernant l’efficacité de cette prévention par la pratique de différentes variétés d’épisiotomie, et la plupart des nouvelles études n’ont fait que confirmer cette donnée. D’ailleurs, ces évaluations ont ramené aux alentours de 20 % la fréquence des périnéotomies pour les auteurs de ces enquêtes. Plus grave, certaines soulignent même l’accroissement de la fréquence des déchirures graves après épisiotomie médiane [2, 24, 25, 26].

Faut-il alors, dans le cadre de la seule prévention de ces lésions, limiter les indications aux extractions instrumentales (vacuum et forceps) ou manuelles ? Plusieurs études viennent là encore faire échouer nos espoirs [27, 28], confirmant l’accroissement du taux de déchirures graves après épisiotomie lors des extractions artificielles. La série randomisée d’ECKERT à San Francisco [29] mérite d’être citée. De 1984 à 1994, le taux d’épisiotomies lors des extractions instrumentales (2041 observations) est passé de 93,4 % à 35 % alors que le taux de déchirures graves dans les mêmes circonstances diminuait significativement de 12,2 % à 5,4 %, celui des lésions bénignes restant identique. Le taux de femmes sans aucune lésion ni incision périnéo-vaginale évolue très faiblement mais significativement de 2,7 % à 2,2 %. Seules augmentent, et ce fait mérite toutefois d’être souligné, les déchirures vaginales (de 16 à 40 %), bien que constamment bénignes. Plus récente encore, la publication de FITZPATRICK [30], où les auteurs comparent dans une étude randomisée la fonction sphinctérienne anale après forceps-versus ventouse. Ils concluent que la ventouse génère moins de lésions sphinctériennes que l’extraction par forceps. Ils ne concluent nullement en faveur de la pratique de l’épisiotomie lors des extractions instrumentales.

À cela s’ajoute un taux de complications non négligeables liées à l’épisiotomie :
-  l’infection locale retrouvée dans 0,5 à 3 % des publications [31, 32], qui prolonge l’hospitalisation et entraîne douleurs, rétractions inesthétiques et douloureuses,
-  les pertes de sang estimées supérieures à plus de 300 cc pour 10 % des femmes [33],
-  la reprise de la vie sexuelle plus tardive [3],
-  enfin des douleurs immédiates et secondaires (six mois ou plus) identiques, qu’une femme ait eu une épisiotomie ou une déchirure périnéale [2].

Plus désespérant, dans la revue récente de la littérature [34], Bruno LANGER conclut son texte par cet aveu : « L’épisiotomie semble responsable de plus de douleurs et de dyspareunie dans les premières semaines du postpartum. »

La prévention à long terme des incontinences urinaires d’effort et des prolapsus génitaux

Elle a constitué la justification principale de l’extension très large des indications de l’épisiotomie. En France, A. PIGNE [31] avait en effet montré que la rupture des tissus musculaires du périnée précédait celle de la peau et du vagin lorsqu’ils étaient expérimentalement soumis à des forces croissantes d’étirement.

Or, VANGEELEN [35], étudiant les pressions urétrales pendant et après la grossesse, n’observe pas de différence entre les femmes ayant eu une épisiotomie et celles qui n’en ont pas eu. Plus précisément, dans l’étude du Royal Berkshire et pour un suivi de 3 ans [36], la fréquence des incontinences urinaires d’effort est identique dans le groupe de femmes chez qui les indications d’épisiotomie ont été strictement limitées et celui pour lesquelles la pratique en fut très large. Quant à GORDON [37], mesurant la fonction musculaire du périnée un an après l’accouchement, il constate l’absence de liaison avec la gravité du traumatisme périnéal, mais à l’inverse une forte corrélation avec la pratique régulière de l’exercice physique.

La réduction du temps d’expulsion

Dernière justification considérée comme indiscutable, l’épisiotomie entraîne bien une diminution du temps nécessaire à l’expulsion du nouveau-né [38]. Cette pratique est donc théoriquement justifiée afin d’assurer la protection du cerveau du prématuré et de limiter les conséquences d’une anoxie fœtale mise en évidence par l’altération du rythme cardiaque quelle qu’en soit la cause par ailleurs.

Eh bien, la revue de la littérature de THACKER et BANTA ne retrouve pas la preuve de cette justification [16]. REYNOLDS et YUDKIN [21] n’ont pas constaté d’aggravation de l’état du nouveau-né après réduction de la fréquence des épisiotomies. Ces conclusions sont d’ailleurs confirmées par le West Berkshire Perineal Management Trial [3].

Cette donnée est confirmée par la revue de la littérature de RIETHMULLER [20]. Pourtant, malgré l’absence de preuve, cet auteur, ainsi que COURTOIS et MAILLET, n’hésitent pas dans leurs conclusions à affirmer : « Toutefois, devant un tracé d’expulsion non rassurant, l’épisiotomie peut réduire le temps d’expulsion….. », ce qui est réel (ndrl) « ... est une indication à retenir (avis d’expert). Il en va de même en cas d’impossibilité d’extraction fœtale (sage-femme seule) ». C’est ce qu’on appelle un argument d’autorité. En effet, les conclusions de WOOLLEY ne vont pas dans le sens de cette recommandation [39].

Aussi décevant que cela puisse sembler, aucun travail n’a donc démontré clairement jusqu’alors qu’il existait un bénéfice réel pour le nouveau-né dans le recours à l’épisiotomie.

Conclusion

Après deux décennies de polémique sans doute plus passionnée en France que partout ailleurs, en raison du statut spécifique de cette pratique (médio-latérale et non systématisée), l’autorité des travaux récents s’est imposée malgré quelques combats d’arrière-garde. Ceux-ci fonctionnent désormais comme d’efficaces rappels immunitaires [40].

Les nouveaux droits des patients sont là pour conforter la position des associations dites « d’usagers » (appellation péjorative reprise tant par les intéressés que par les responsables professionnels et politiques, repoussant les femmes, les parents ou les malades du côté du consumérisme). Le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français ne s’est d’ailleurs pas privé d’utiliser cette fâcheuse perversion sémantique comme argument définitif. Il vient ainsi renforcer l’idée que la médicalisation de tous les aspects de la vie des personnes est à la source de la judiciarisation de la vie sociale.

On le voit, les trois indications de l’épisiotomie sont très sérieusement remises en cause par les études les plus récentes. Conclusion désolante, affligeante même. « Dura lex, sed lex », c’est le dur principe de réalité qui s’oppose salutairement à notre tout puissant volontarisme. La pratique systématique de l’épisiotomie est désormais condamnée et toutes les recommandations sont devenues provisoires et prudentes. Cette attitude est préconisée depuis 1985 par l’Organisation Mondiale de la Santé [42]. Après bien des hésitations, le CNGOF s’est mis au diapason des recommandations internationales. Ce fut long. Un exemple de retraite avisée mérite d’être souligné. A. PIGNE s’est distingué parmi les auteurs français par sa « défense et illustration » de la systématisation de l’épisiotomie. En 1983, alors que cette question venait à l’ordre du jour dans les pays qui avaient imposé cette pratique, il fait une brillante plaidoirie en faveur d’une extension large de cette « prévention » jugée indispensable à toute primipare [31]. Malheureusement, les données épidémiologiques pleuvent à cette époque et déstabilisent gravement cette « recommandation ». Eh bien, en 1997, dans une confrontation avec B. JACQUETIN, notre héraut du « vrai coup de ciseaux » , recule prudemment, sans pour autant sa foi préventive : « On peut, conclut-il, affirmer que l’épisiotomie médio-latérale protège du périnée complet, qu’il n’est pas prouvé qu’une utilisation restrictive n’augmente pas le taux de déchirure du 3ème degré, que les déchirures périnéales antérieures augmentent en cas de politique restrictive, qu’il n’a pas été montré de différence à distance de l’accouchement sur les douleurs, les rapports sexuels et la force musculaire du périnée. » [43] Il faudra attendre les années 2000-2001 pour qu’un tel défenseur devienne de nouveau le porte-parole autorisé du périnée des femmes. L’amélioration générale de la santé des accouchées, l’espacement des naissances, le taux de césarienne aussi critiquable soit-il et la pratique d’exercices musculaires pendant et après l’accouchement ne sont-ils pas autant de facteurs d’amélioration du pronostic tant néonatal que périnéal ? Ainsi, contrairement à une opinion longtemps répandue en France [44], les critiques portées voilà vingt ans à l’encontre de la pratique actuelle des épisiotomies n’étaient pas liées à des présupposés idéologiques, dissimulés ou proclamés, ni même à la méconnaissance d’une réalité complexe. Nous possédons désormais de très bonnes enquêtes dont la significativité n’est guère contestable sur le plan scientifique. Pourquoi alors cette « désespérante inertie médicale » ? Est-ce si difficile, sinon de reconnaître ses erreurs, du moins de ne pas s’y complaire ? Sages-femmes et médecins ont pourtant déjà une longue expérience de la remise en cause de nombreuses pratiques obstétricales longtemps considérées comme des dogmes. Alors, nos sociétés perpétueraient-elles de vieux « rites thérapeutiques », ayant perdu tout rapport avec leur fonction initiale, sous couvert de progrès médicaux ? Faudrait-il toujours « inciser » de New-York à Mogadiscio les femmes pour les « autoriser » à donner la vie ? Gageons après l’irrésistible ascension de l’épisiotomie que sa lente mais inexorable chute accompagne la triomphale élévation du taux de césarienne, forme médicale encore plus élaborée de « section » des femmes, souhaitée discrètement ou non par de nombreux auteurs à travers le monde. Jusqu’à ce qu’une fois encore, celles-ci rappellent, avec fermeté, les professionnels, au respect de leur corps, et plus encore peut-être à l’infini respect dû à cet acte intime, singulier, fondateur de lien, d’affectivité, de reconnaissance de l’autre, en un mot d’humanité, qu’est la mise au monde d’un enfant. « Couper » n’est pas nécessairement magique ni pervers, ce peut être nécessaire, salvateur même, mais l’accomplissement d’un geste aussi chargé symboliquement, lors d’un acte aussi simplement considérable, justifie pour le moins de fortes et permanentes réflexions critiques sur le bien-fondé de ses indications.

Tours, le 16 mars 2007.

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dimanche 22 janvier 2012, par Paul Cesbron