Home > Publications

Pourquoi les parents humains n’ont-ils sans doute jamais aimé coucher leur bébé sur le ventre ?

La mystérieuse tragédie des morts subites inexpliquées des nourrissons (MSIN) qui sévit en Amérique du Nord, en Europe occidentale et dans quelques autres pays (Australie et Nouvelle Zélande) de la fin des années 1960 au début des années 1990 a troublé le sommeil de nombreux pédiatres et accoucheurs.


« Primum non nocere » Hippocrate (Epidémies I, 5)

Mais que se passe-t-il ?

La mystérieuse tragédie des morts subites inexpliquées des nourrissons (MSIN) qui sévit en Amérique du Nord, en Europe occidentale et dans quelques autres pays (Australie et Nouvelle Zélande) de la fin des années 1960 au début des années 1990 a troublé le sommeil de nombreux pédiatres et accoucheurs. En effet, alors que nous sortions d’une époque marquée par une mortalité infantile encore très forte, un enfant sur sept décédait dans sa première année au début du XX° siècle (1), suivie d’une chute régulière jusqu’après la fin de la Deuxième Guerre mondiale, réapparaît le spectre de la mort subite du nourrisson sans cause précise (I.N.E.D. 1995, tableau n° 1). Les pathologies infectieuses, digestives et respiratoires régressent spectaculairement grâce aux antibiotiques, ainsi qu’aux différents progrès de l’hygiène générale et domestique. Mieux même, et sans qu’y soient apportées de solides explications, les morts subites de la première année de vie, hors des traumatismes, empoisonnements et violences de toute nature, semblaient en voie de disparition. D’ailleurs, jusqu’à cette époque, on mettait facilement ces décès sur le compte de négligences maternelles, pire de maltraitance, allant jusqu’à l’infanticide. Si ça n’était pas patent, alors pensait-on que le nourrisson s’était étouffé dans ses couvertures ou avait vomi, parfois simplement régurgité et le contenu gastrique avait filé dans son arbre respiratoire.

Regardons-y de près

Dès les années 1940 aux USA, la pratique des autopsies semble confirmer ces hypothèses (2). H. Abramson (3), anatomopathologiste à New-York, note en 1944 que les deux-tiers de ces nourrissons sont trouvés sur le ventre dans leur berceau lors du constat du décès par les familles. Or, précise-t-il, cette position est inhabituelle à l’époque et au moins dans son pays, ajoute-t-il. Il est probable que cette assertion puisse être élargie à l’ensemble des pays occidentaux, si l’on s’en tient à l’iconographie de cette région du monde. Une telle coutume est également sans doute très ancienne selon les mêmes sources. Ajoutons toutefois que le décubitus latéral (enfant posé sur le côté) semble moins fréquent, mais pas exceptionnel, contrairement au décubitus ventral ou procubitus. Aussi peut-on émettre sans grand risque l’hypothèse d’une tradition aux fondements empiriques, sans doute universellement partagée depuis la « nuit des temps » (?), s’expliquant par la perception de la nécessité de laisser libre accès aux orifices respiratoires du bébé au cours de son sommeil. Sans connaître la fonction de l’arbre broncho-pulmonaire, la conséquence désastreuse de son obturation n’échappe pas à l’observation de tous. Il faut également souligner que le coucher sur le côté semblant, peut-être plus récemment, constituer une prévention des « fausses routes » (inhalation trachéo-bronchique), va soulever d’authentiques difficultés d’interprétation des facteurs de risque de MSIN liés à la position des nourrissons durant le sommeil (4).

D’abord, de bonnes mesures

Simultanément à la suite des travaux d’Abramson, les mêmes constatations sont faites en Australie et en Grande-Bretagne (5). S’ensuit, raisonnablement, mais dans ces deux pays seulement, une campagne de prévention auprès des familles expliquant les menaces de MSIN et recommandant la position couchée sur le dos. Une telle sagesse confortant les pratiques traditionnelles ne parait vraisemblablement guère conforme aux volontés de transformations, sinon de progrès, du nouveau leadership mondial après la Deuxième Guerre Mondiale. Des pratiques « novatrices » devaient impérativement se substituer aux croyances et superstitions du « vieux monde ».

Rapidement critiquées

Ainsi, P. Woolley en 1945 (6) s’oppose pied à pied aux affirmations d’Abramson. Il démonte avec méthode l’inanité des hypothèses d’auto-asphyxie du nourrisson dans sa literie (drap et couverture), retenant seulement la possibilité d’étouffement lorsque l’enfant a la bouche et le nez appliqués sur une alèse caoutchoutée imperméable. Vomissements et régurgitations ne constituent pas un risque de fausse-route mortelle plus important que la prétendue asphyxie liée à la position du sommeil sur le ventre. Et puis s’ajoute à ces considérations physio-pathogéniques, l’idée émergente de l’époque et fort respectable par ailleurs, du caractère culpabilisant de la responsabilité des parents dans la position du bébé « imposée » par ceux-ci au cours du sommeil. Qu’importe, ce pédiatre possédant sans doute une grande autorité professionnelle, son procès du discrédit jeté sur le décubitus ventral prétendument coupable de la mort subite durant le sommeil du nourrisson, fut manifestement un succès. En effet, de très nombreux travaux viennent alors étayer l’hypothèse que les causes de ces morts subites sont multiples et surtout ignorent tout lien avec la position du bébé durant le sommeil. La présence, chez ces enfants morts, d’infections rhinopharyngées mineures et n’ayant guère attiré l’attention des parents est en effet fréquente, comme d’ailleurs leur date de survenue (automne-hiver) correspond à celle des MSIN. Ont-elles une responsabilité dans ces drames ? Aucune preuve n’est cependant avancée. L’hypersensibilité au lait est aussi évoquée.

Aux États-Unis, les bébés seraient bien sur le ventre

Et puis, comble de malheur, les enfants posés sur le ventre durant leur sommeil dorment plus longtemps, crient moins, gardent une tête plus ronde à court terme, et auraient un développement moteur meilleur, affirment sans preuves de nombreux professionnels. De quoi combler les familles. Elles ignorent évidemment que deux études cas-contrôle aux USA en 1956 (7) et en Grande-Bretagne en 1958 (8), portant sur la position du sommeil des enfants morts inopinément comparée à celle d’enfants vivants, confirment le facteur de risque lié à la position du sommeil. Il faut toutefois souligner que les travaux précédemment cités ne furent publiés que 13 et 8 ans plus tard. S’installent alors progressivement dans la conscience médicale aux USA puis en Europe, en Australie et Nouvelle Zélande, la conviction des bienfaits du décubitus ventral. En effet, signale J. Sénécal, dont la publication de 1983 sera rappelée plus loin, dès 1956, E. Attinger (9) avait confirmé l’intérêt, précisons chez l’adulte à fonction respiratoire normale, de cette position. Elle améliorerait la compliance pulmonaire et la pression partielle d’oxygène dans le sang artériel lors d’affections respiratoires aigües. MJ. Wagaman fait les mêmes constatations chez le nouveau-né, et une équipe sud-africaine préconise le procubitus chez les nourrissons hypotrophiques (10). La contre-offensive eut donc le temps de confirmer ses effets.

Et en Europe ?

Voyons donc ce que fait l’Europe occidentale durant cette période. Elle conseille aussi, à partir des années 1970, et très vivement, de coucher les nourrissons sur le ventre, et par ailleurs multiplie les travaux tendant à étayer une nouvelle piste étiologique des MSIN, incontestablement fort intéressante : les apnées du sommeil. Mais qui pousse les pédiatres et accoucheurs européens à adopter sans plus de preuves les recommandations de leurs collègues des États-Unis ? Après tout, les bébés ont le plus souvent (toujours ?) été couchés sur le dos ou le côté par les femmes, mères ou sages-femmes. Cela ne constitue évidemment pas une raison suffisante pour maintenir cette tradition, mais la rejeter vigoureusement sans justifications sérieuses est pour le moins curieux. Quant aux morts subites et inexpliquées des nourrissons dont l’augmentation du taux aux USA est déjà connue, hors la maltraitance volontaire ou non, peut-être le « co-sleeping » (ou « cododo »), l’étouffement lié à des erreurs familiales, il ne restait pour l’expliquer que la fragilité bien connue des prématurés et autres petits poids de naissance, ainsi que des enfants ayant souffert lors de l’accouchement. Or, ce qui est justement remarquable et précisément signalé par quelques auteurs déjà cités, c’est bien la forte corrélation entre l’élévation de la fréquence des MSIN et celle de l’extension de la pratique du décubitus ventral durant le sommeil des nourrissons, En Europe comme en Amérique du Nord. À l’exception remarquable, en France, de l’équipe rennaise dirigée par J. Sénécal qui ne s’en laisse pas conter. Nous en reparlerons. Prendre en considération les nouvelles qui mûrissent outre-Atlantique est une marque d’ouverture scientifique fort louable. D’autant qu’elles nous sont rapportées du pays qui vient de participer à la délivrance de l’Europe des pires menaces sur son avenir, ainsi que de lui transmettre d’éminents progrès médicaux dont les moindres ne sont pas les antibiotiques. Mais la reconnaissance n’implique pas la soumission.

Ce qui est bon pour nos cousins migrants d’outre-Atlantique est bon pour nos enfants

Les nourrissons européens, après leurs cousins américains, vont donc renoncer à cette excellente position qu’est le sommeil sur le dos ou le côté, et devoir se soumettre pour la majorité d’entre eux à l’injonction, lourde de risques, de dormir sur le ventre. Des dizaines de milliers en mourront.

Et la Mort Subite, inattendue, inopinée, inexpliquée de nos nourrissons, au cours de leur sommeil ?

Cependant, pédiatres et physiologistes de toutes sortes ne restent pas inertes. Ils s’activent principalement autour d’une réalité physiopathologique déjà connue : les pauses respiratoires du sommeil. N’est-ce pas la clé de ce mystère ? En 1978, un premier séminaire européen est organisé autour du thème du « syndrome de mort subite du nourrisson » (11). Y participent des pédiatres européens et américains du Nord se consacrant depuis quelques années à cette pathologie du premier âge, semblant sinon nouvelle, du moins en augmentation récente et inquiétante, sans étiologies claires. S’y adjoignent des spécialistes de la respiration et du sommeil du nourrisson. Ces auteurs précisent les relations neuromusculaires complexes qui interviennent entre les centres de commande autorégulée de la respiration et les voies de la conduction faisant intervenir l’activité volontaire et la vigilance au cours du sommeil. Il apparait au plus grand nombre que les MSI sont consécutives à des formes extrêmes d’apnée du sommeil. Jamais cependant n’est alors envisagé le rapport entre les caractères de celui-ci et la position de l’enfant. Pourtant, dès 1973, Y. Brackbill publiait un article à ce sujet (11), évoquant la réduction des contrôles physiologiques de la respiration au cours du sommeil en décubitus ventral. À l’occasion du séminaire de Bruxelles, Christian Guilleminault, rappelant le témoignage d’Hippocrate, souligne l’origine toujours énigmatique de ce syndrome devenu tragédie. Il est désormais la première cause de mortalité infantile constatée aux USA, et responsable de plus de 10 000 décès par an dans les années 1970. Cette pathologie à l’acmé hivernale s’accompagnerait, chez 30 à 50 % de ces enfants, d’une rhinopharyngite bactérienne ou virale survenant le plus souvent chez les garçons entre le 3ème et le 6ème mois de vie. Les anciens nouveau-nés prématurés et/ou hypotrophiques en seraient plus souvent victimes, ainsi que les nourrissons appartenant aux familles socialement défavorisées. Sur le plan anatomo-pathologique, les États de Washington et de Pennsylvanie ont centralisé les données obtenues par les autopsies faites systématiquement lors de ces décès. Toutes mettent en évidence des signes d’hypoxie chronique : hypertrophie musculaire des parois artériolaires, persistance de foyers d’hématopoïèse extra-médullaire, présence excessive de graisse brune péri-rénale, prolifération anormale de la gliose du tronc cérébral… Tout cela laisse à penser que les enfants victimes de mort subite inexpliquée avaient présentés des troubles respiratoires imperceptibles, et sans doute durant le sommeil, avant l’accident. Ces faits sont d’ailleurs constatés par plusieurs auteurs (12). Or l’équipe de Stanford (USA) dirigée par C. Guilleminault rappelle les travaux de physiologie (Phillipson) chez le chien mettant en évidence les particularités du fonctionnement du centre respiratoire au cours du sommeil. Mais également lors du sommeil profond et du sommeil paradoxal. Ainsi germe l’hypothèse d’un lien entre les modifications de la profondeur du sommeil et les altérations respiratoires puis cardiaques qui pourraient en découler.

Certains enfants s’en sortent ! Ils doivent posséder le secret de ces morts mystérieuses

Il est donc proposé des enregistrements polygraphiques (mesurant l’activité cérébrale, cardiaque, musculaire, oculaire, respiratoire et thermique) durant le sommeil d’enfants ayant échappé à une mort subite (Near Miss) en raison de l’intervention simultanée, liée ou non au hasard, d’un tiers au moment précis de l’arrêt cardio-respiratoire de l’enfant. Celui-ci restant toujours sous le coup de la même menace (10 à 20 % de ces enfants mouraient après ce premier sauvetage, selon Bergman). Ce groupe d’enfants fut comparé à un groupe témoin d’enfants bien portants appareillés. Ainsi, les modifications de la respiration au cours du sommeil purent-elles être précisées. Les courtes pauses respiratoires inférieures ou égales à 5 secondes sont fréquentes, à raison de 300 en moyenne durant 24 h (en cours de sommeil). Au-delà de 15 secondes, ces apnées n’existent pas dans le groupe témoin, à l’opposé des enfants « réchappés ». De tels arrêts respiratoires s’accompagnent souvent de ralentissement cardiaque (bradycardie). Lorsque ces apnées du sommeil n’atteignent pas une telle durée, elles sont toutefois nettement plus fréquentes chez les enfants « near miss ». Dans les années 1975, il apparaît qu’il existe vraisemblablement un rapport entre la mort subite inexpliquée et les troubles de la régulation respiratoire lors du sommeil. Leur origine n’est pas comprise, mais l’immaturité des centres cérébraux (bulbaires) ou l’existence éventuelle de lésions sont évoquées en raison de la plus grande fréquence de cette pathologie chez les anciens prématurés, retards de croissance intra-utérins et enfants ayant souffert au cours de la naissance. Il existe également des apnées symptomatiques de pathologies connues ou non : convulsions, hypothyroïdie, stridor…

Et si les troubles du sommeil expliquaient ces morts ?

Durant cette année universitaire 1977-1978, le séminaire bruxellois dirigé par H. L. Vis enregistre un accord presque total entre les spécialistes internationaux réunis sur le thème de la mort subite inexpliquée du nourrisson. Tant au sujet de sa fréquence et de son accroissement récent dans les pays occidentaux, que des circonstances de survenue et de l’orientation étiologique la plus probable : les apnées du sommeil de l’enfant, principalement lors du premier semestre de vie et de leur plus grande fréquence chez les « réchappés » et peut-être dans la fratrie. Mais la position de l’enfant durant son sommeil n’est toujours pas évoquée. Mieux, André Khan, participant à cet évènement scientifique et responsable dans la capitale belge d’une unité du sommeil, publie à cette occasion la photo de l’enregistrement cardio-respiratoire d’un enfant rescapé de MSI en position ventrale (13). Est-ce vraiment surprenant ? Celle-ci apparaît alors de peu d’importance, réduite à des questions de confort, des parents et des enfants, de crânes plus ou moins sphériques, de fesses irritées ou non, de cris et de griffures du visage moins fréquents, éventuellement de durée et de profondeur du sommeil.

Qu’a donc à voir la position du sommeil dans cette affaire ?

Pourtant, la plus grande fréquence des morts subites en position de procubitus était connue depuis les années 1940, et confirmée dès 1970. Par ailleurs, traditionnellement, avant la Deuxième Guerre Mondiale, les parents et plus précisément les mères mettaient presque constamment les enfants sur le dos ou sur le côté pour dormir. Ce sont bien les médecins qui ont introduit cette forte et nouvelle recommandation de 1943 à 1988. Et surtout, lors de cette période de diffusion de ladite prescription, le taux de morts subites inexpliquées va croître très régulièrement durant près de 25 ans de 1968 à 1992, en France comme dans les autres pays occidentaux. Ce conseil fut maintenu, sans que soit prêté attention à ses conséquences. La littérature française est sur ce point illustrative.

Les sédatifs, le tabac, les drogues, les infections, la pauvreté…

Après le séminaire de Bruxelles, les 12èmes Journées (1982) de la Société Nationale de Néonatologie, présidée par le pédiatre Jean-Pierre Relier, chef du service de néonatologie de la maternité Port-Royal, ont pour thème principal « la mort subite inexpliquée du nourrisson ». Elles constatent les faits et confirment les conditions épidémiologiques, à l’exception de la position du sommeil de l’enfant. Seul André Kahn le précise : 65 % des enfants victimes de mort subite inexpliquée sont retrouvés sur le ventre. Ce qui est semble-t-il négligé puisqu’à l’époque, on conseille toujours cette position et qu’elle s’accroit dans l’ensemble de la population. Cet auteur bruxellois souligne également le facteur de risque que constitue l’administration aux bébés des nouveaux sédatifs (Phénothiazine, Prométhazine, Alimémazine…), pourtant déjà récemment victimes de la Thalidomide. Jean-Pierre Relier fait état de 1800 morts subites par an en France à cette date. Et de 15 000 aux USA. Les taux de mortalité en Europe s’étalent toutefois entre 1 et 4 morts subites inexpliquées pour 1000 enfants nés vivants. Ce qui n’est que la conséquence des différents taux d’adoption de la position du sommeil selon les pays (de 50 à plus de 70 % des enfants dorment sur le ventre). Plus surprenant, à l’occasion des 14èmes Journées de la même société, en 1984, les quatre communications sur ce sujet ignorent toujours la position durant le sommeil des enfants victimes de cette pathologie. Quant à la Société Française de Médecine Périnatale, elle introduit le thème de cet accident lors de ses 17èmes Journées, en 1987. De nouveau, Christian Guilleminault livre alors le taux de 2,5 enfants décédés de MSIN pour 1000 enfants nés vivants. Il insiste sur les facteurs de risque liés à la naissance prématurée, aux soins intensifs dans la période néonatale, au tabagisme maternel, ce qui est nouveau. Il considère toujours les apnées du sommeil comme responsables de ces accidents, mais ne dit rien du risque pourtant connu depuis 1970 de la position ventrale lors du sommeil. Marie-Josèphe Challamel travaille toujours sans relâche sur les apnées du sommeil, à la suite de la communication princeps de Steinschneider (15). Elle oriente désormais ses recherches vers les troubles du sommeil comme facteurs de risque de mort subite inexpliquée. En effet, les enfants « rescapés » présentent bien des caractéristiques du sommeil qui peuvent intervenir dans la régulation des centres neurologiques de commande de la respiration : réduction des périodes d’éveil, endormissement en sommeil agité, élévation du seuil d’éveil aux stimulations sensorielles et chimiques (chémorécepteurs à O2 et CO2). Aussi conclut-elle que « les possibilités d’éveil jouent vraisemblablement un rôle déterminant dans le problème de la mort subite du nourrisson, et qu’il est de ce fait important que chez les nourrissons à risque, de même que chez tout enfant de moins d’un an, d’éviter les privations de sommeil qui sont suivies par un rebond de sommeil généralement plus profond et qui se fait en sommeil calme, d’éviter aussi toutes les médications dépressives du système nerveux central, ces médications pouvant aggraver un trouble préexistant des mécanismes d’éveil » (16). On approche alors du but. Même si la persévérance de l’auteure semble négliger les positions dangereuses du sommeil des enfants lors de la 1ère année de vie, alors qu’au cours de ces journées nationales, deux auteurs (R. Gilly et J. Dutruge) signalent la grande fréquence de la position ventrale des nourrissons à l’occasion de leur découverte en état de mort subite (17).

Le courage d’une équipe hospitalière

Un an plus tard, l’équipe de pédiatrie de Rennes dont il a déjà été question (Hôpital de Pontchaillou à Rennes) publie un travail réalisé en 1984 (10 462 nouveau-nés) et 1985 (10 790 nouveau-nés) durant 6 mois dans 10 maternités d’Ille-et-Vilaine (18). Le nombre d’enfants victimes d’une mort subite est respectivement de 20 (1,87 ‰ enfants nés vivants en 1984) et de 15 (1,38 ‰ en 1985). Alors que depuis 1983, à la suite d’une communication à l’Académie de Médecine (Sénécal, 1983), le taux d’enfants en décubitus ventral a considérablement diminué dans ce département, atteignant moins de 15 % en 1985 pour plus de 75 % en France à la même période, et le taux de morts subites inexpliquées est tombé de 2,5 à 1,5 ‰. Comme dans l’étude de Beal en Australie, J. Sénécal retrouve plus de 90 % des nourrissons en procubitus lors de la découverte de la mort. L’auteur ajoute une liste d’inconvénients propres au décubitus ventral, en particulier orthopédiques, réduisant à bien peu les « avantages » discutables du procubitus. Prudente, l’équipe rennaise, sans doute sensible à la polémique qu’elle suscite, s’en tient, et c’est l’essentiel, à la recommandation du décubitus latéral alterné.

Encore et toujours, la méconnaissance et l’impuissance

En 1992, dans une monographie sur le sujet publiée par la Revue du Praticien et dirigée par Marie-Hélène Bouvier-Colle (19), l’évocation du facteur de risque que constitue le procubitus au cours de la première année est encore présentée comme polémique. André Kahn propose trois grandes familles étiologiques à ce drame : infectieuse, sociale (« du milieu ») et neuromaturative (cardiorespiratoire). L’unité 149 de l’Institut National des Statistiques des Études et Recherches Médicales (INSERM) considère que les études concernant la position du sommeil sont « peu claires », et fréquentes les variations de cette pathologie à travers le monde (Organisation Mondiale de la Santé, 1988). Elles reflètent sans doute assez fidèlement les positions du sommeil dans les différents pays cités (tableau n° 2). Quant à Mouterd (Rouen), il dilue à l’extrême la part du procubitus dans les 62 facteurs de risque de MSIN qu’il publie, tout en reconnaissant qu’elle est la plus défavorable. Il est d’ailleurs fort précis au sujet des conseils de prévention destinés aux familles, rejetant fermement le décubitus ventral. Malheureusement, l’article suivant, intitulé « pour la pratique » et rédigé par le centre de référence de l’hôpital Charles Nicole de Rouen, annule au moins partiellement la recommandation précédente. En effet, il affirme : « Il n’existe pas actuellement de relation démontrée entre la position de sommeil sur le ventre et la mort subite » (!) (20). L’auteur rappelle toutefois prudemment qu’il est recommandé de maintenir l’enfant sur le dos.

Le vent tourne

Bref, l’ensemble de cette monographie de la Revue du Praticien montre de façon claire les hésitations quant à la recommandation formelle du couchage de l’enfant sur le dos. Certains auteurs sont manifestement persuadés qu’il ne joue aucun rôle, d’autres sont dubitatifs, enfin tous ne veulent pas admettre que cette position est principale dans le risque de mort subite. Ce n’est qu’en 1995 qu’une campagne nationale va mettre fin aux tergiversations et déconseiller le décubitus ventral, recommandant le couchage sur le dos des nourrissons. Jusqu’à cette date, les traités d’obstétrique sont presque muets au sujet des conseils à donner aux mères lors de la sortie de la maternité. Il est probable que ceux-ci devaient être assurés par les pédiatres. Cette spécialité n’existait pas encore lorsque Pierre Cazeaux (membre de l’Académie de Médecine) rédige en 1841 son premier traité théorique et pratique de l’art des accouchements (21). Néanmoins, dans le chapitre consacré à l’allaitement et aux soins à donner aux nouveau-nés, il y précise son hostilité au partage du coucher entre la nourrice et le nourrisson, responsable selon lui de nombreux accidents mortels, et recommande vivement le décubitus latéral alterné, « afin d’éviter les mauvaises habitudes ». Il avait été précédé par une sage-femme, Marguerite Ducoudray, dès 1773 dans son abrégé de « l’art des accouchements ». Elle insiste, galéniste pratiquante, pour « que l’enfant soit toujours couché sur le côté pour qu’il puisse rendre plus aisément les phlegmes qu’il doit rejeter ; car souvent il en est suffoqué, pour n’avoir pas eu cette précaution » (23). En 1928, l’ouvrage d’André Metzger (24) n’en parle plus. Marcel Merger (25) reprend le flambeau en 1967, et recommande le décubitus dorsal. Dans l’édition de 2001 (Melchior (26), il n’en est plus question. Par contre, Emile Papiernik (27), dans le travail collectif qu’il dirige, conseille de coucher l’enfant sur le dos (Michel Dean, Marcel Voyer). Ce n’est plus le cas en 2003 dans l’ouvrage de Dominique Cabrol, Jean-Claude Pons et François Goffinet (28). D’ailleurs, les traités de puériculture sont également très discrets sur cette périlleuse question jusqu’à ce qu’elle soit réglée par la campagne nationale déjà évoquée. Le gouvernement lui-même participe au financement de cette rétro-promotion, adressant très largement un courrier signé par Philippe Douste-Blazy, ministre de la Santé de l’époque, à tous les médecins de France, affirmant que dans notre pays, 1500 familles perdent leur enfant à la suite de ce qu’il est convenu de nommer la « mort subite du nourrisson ». Il rappelle à cette occasion les conclusions de la conférence d’experts provenant du monde entier qui vient d’avoir lieu en janvier 1994 aux États-Unis : « Tous les nourrissons, sauf prescription médicale, doivent être couchés sur le côté ou sur le dos ». Il précise aussi que « des études récentes menées dans différents pays (Nouvelle Zélande, Australie, Royaume Uni, Pays Bas) ont montré une diminution très importante, allant jusqu’à 50 %, des taux de morts subites du nourrisson après diffusion de ces recommandations »… En 1970, l’Abrégé de Pédiatrie de Robert Laplane n’en fait pas état. La France n’est pas encore touchée par le procubitus systématisé du nourrisson. En 1977, Raymond Mande ne cite pas la mort subite inexpliquée dans les causes de mort au cours de la 1ère année de vie, bien que la croissance de cette pathologie soit déjà élevée (29). Michel Manciaux, co-auteur du précédent ouvrage, publie dans « La santé de la mère et de l’enfant » les chiffres de la MSI pour l’année 1981. Ils sont passés de moins de 300 décès par an dans les dernières années de la décennie 1960 à 960 l’année citée. Ce remarquable triplement ne fait pourtant l’objet d’aucun commentaire. Trois ans plus tard, la gravité du phénomène est précisément décrite par la même équipe (30). Un chapitre lui est consacré. La position ventrale est désignée comme la plus habituellement retrouvée, mais pas encore comme un facteur de risque ni le sujet d’une recommandation. Rien ne change dans le Guide de Puériculture de Christian Garnier et Marie-Jeanne Georgin (Masson, 1988). Il dédie un paragraphe à quelques constatations épidémiologiques de la MSIN, ainsi qu’à la nécessité d’apprendre les gestes de réanimation pour tenter de sauver l’enfant et soutenir psychologiquement les familles. Il s’agit d’un aveu d’impuissance fort inquiétant pour les professionnels de la puériculture, les mères, nourrices et personnels des crèches, qui pour beaucoup, doivent coucher les bébés sur le ventre sans en connaitre l’éventuelle dramatique conséquence. Mieux encore, dans le cadre d’une prestigieuse rencontre européenne, Euromédecine, le 7 novembre 199O, M. Dehan, A. Khan et J. Jalaguier, déclarent que le taux de MSIN est toujours croissant. Nous sommes en effet au sommet de la courbe. La position du sommeil n’y est pas évoquée. Emile Papiernick cosigne un ouvrage en 1995 sur la périnatalité dans le département de Seine-Saint-Denis, le sujet n’y est pas traité. Dans la monographie dirigée par Philippe Mazet et Serge Lebovici (31), qui traite presque exclusivement des aspects psycho-affectifs de cette pathologie, le facteur principal de risque est précisément nommé. Aucune insistance cependant, mais nous sommes cette fois arrivés au terme de ce désastre. Des décisions se préparent sur le plan international. En 1994, la fin du décubitus ventral est annoncée avec autorité. Le procubitus n’est pas la cause de ce drame, mais il en est le principal facteur de risque, et sa prévention doit en être rapide et universelle là où elle a été recommandée. C’est en 1995, comme on l’a vu, que la recommandation apparaîtra dans les carnets de santé de l’enfant. Elle disparaitra d’ailleurs quelques années plus tard. Restait alors à tenter de comprendre l’histoire de cette tragique erreur qui coûta la vie à des dizaines de milliers d’enfants dans le monde occidental durant cette fin de XX° siècle. Geneviève Delaisi de Perseval et Suzanne Lallemand (32) écriront avec sagesse : « Il reste à méditer sur l’impunité créative de la prévention médicale qui a imposé momentanément, dans les années 1970, une position qui, semble-t-il, s’est avérée provoquer ce qu’il fallait prévenir », rappelant à cette occasion la poursuite de l’interdit « motivé » du sommeil du nourrisson sur le dos signalé dans l’édition de 1993 de ce même ouvrage.

Pourquoi les médecins ont-ils fait « fausse route » ?

C’est l’équipe britannique de Ruth Gilbert qui va s’atteler à cette épineuse question. Après un rappel de la fabuleuse histoire de la rotation du nourrisson dans son berceau, elle analyse la littérature internationale de langue anglaise ayant trait à la mort subite inexpliquée, ou inopinée, du nourrisson, aux facteurs de risque liés à la position du sommeil, après le 10ème jour (ou le 1er mois) jusqu’à l’âge de 1 an (parfois 2 ans), et aux recommandations faites aux médecins et aux parents. Elle dissèque les traités de pédiatrie et de puériculture ainsi que les ouvrages de vulgarisation écrits entre 1940 et 2002 sur ce sujet. Il lui faut tenter d’expliquer les causes de cet « aveuglement » médical, ou plutôt mettre au jour les obstacles épistémologiques à la prise en compte d’une forte donnée scientifique : le rôle joué par les positions du sommeil dans la survenue de ces accidents.

Un immense succès et des résultats calamiteux

Sur près de 3000 publications scientifiques de cette période, elle n’en retient que 40 dont la méthodologie répond aux exigences d’une étude épidémiologique (méta-analyses portant sur la corrélation entre la position du sommeil et la survenue d’une MSIN). La démonstration est troublante. Entre les positions sur le dos et la position ventrale, le risque est multiplié de quatre à dix fois en défaveur du procubitus. Or, pendant plus de 30 ans, entre 1956 et 1988, apparaissent dans 30 % des ouvrages sur les soins aux nourrissons la recommandation de la position ventrale. Le succès de cette innovation en puériculture est considérable et fait basculer plus de 50 à 80 % des enfants occidentaux selon les pays. Il est à la mesure de ses résultats désastreux. Dans la littérature médicale française, à la quasi unique exclusion de Sénécal (33) déjà cité, on assistera au maintien de conseils erronés jusqu’en 1992, si l’on s’en tient à l’ascension jusqu’à cette date de la mortalité liée à la MSIN. C’est bien à partir de ce moment que la mise en garde explicite et forte contre la position ventrale se généralise avec l’appui du gouvernement. La courbe des MSI entame alors très rapidement sa décroissance. On découvre ébahis la forme accusatrice de cette maudite courbe, qui va poursuivre sa chute jusqu’en 2005. Et pour ne laisser aucun doute, elle va ramener presque symétriquement (tableau n° 3) ce taux mortel à des niveaux quasi-identiques à ceux de la fin des années 1960.

L’audace de la recherche de la vérité

Le taux de MSI en France, après s’être élevé de 0,2‰ en 1968 à près de 2 ‰ en 1992 à mesure que la position couchée sur le ventre s’imposait, chute jusqu’à 0,3 ‰ en 2005. Cette évolution laisse pantois. D’autant qu’elle s’associe, dans sa période ascendante, à la rupture relative de la décroissance de la mortalité infantile à l’opposé de toutes ses autres causes (tableau n° 4). Vraisemblablement, la volonté médicale de ne pas scandaliser les familles a entraîné une forte discrétion sur les véritables causes de cette tragédie, tout en se félicitant des beaux résultats de cette salutaire prescription à nouveau facilement transformée en injonction. Les médecins s’appesantirent sur le caractère multifactoriel de l’étiologie de la terrible MSIN : prématurité, retard de croissance, réanimation du nouveau-né, tabagisme, toxicomanie, mais aussi soins inappropriés : négligence parentale, et bien sûr, maltraitance et infanticide. Ils mêlèrent à cette recommandation fondamentale d’autres conseils concernant la température de la chambre de l’enfant, sa nécessaire aération, les qualités précises de la literie. Autant d’objectifs qui furent assez facilement réalisés, tant la pression fut forte sur les familles. Après l’oubli des publications mettant clairement en évidence la responsabilité de l’inexplicable recommandation, il fallait attirer l’attention sur d’autres nombreux facteurs de risque et noyer le principal dans la multitude. Ce fut fait, et sans doute de bonne foi par beaucoup. La fascination pour les progrès de la neurophysiologie du sommeil, des régulations cardiorespiratoires, repoussa bien loin des passions scientifiques cette anecdotique position du sommeil. Et puis, ajoute Ruth Gilbert, on a confondu dans les travaux les décubitus, latéral et ventral, ce qui a brouillé la significativité des résultats. Bien des publications d’études assez rares jusqu’en 1986 se sont longtemps faites attendre. Les variations importantes dans le temps et selon les pays des taux d’enfants en position ventrale ont compliqué l’interprétation des résultats. Sans oublier la justification de la recommandation en dernière analyse dangereuse dont il a déjà été question : le décubitus ventral comportant au moins d’apparents avantages. Un tel drame corrigera-t-il une tendance peut-être aujourd’hui déconsidérée après beaucoup d’autres accidents, à proposer et défendre des mesures thérapeutiques et comportementales sur des bases insuffisamment étayées, à repousser le savoir profane bien réel, accumulé parfois durant de très longues périodes historiques, à révéler ainsi un volontarisme médical excessif sinon dangereux, et une surestimation dans nos capacités, certes bien réelles depuis un siècle, à changer le cours des vies ?

Paul Cesbron, Société d’Histoire de la Naissance, 14 juin 2014

1. Jacques Dupâquier : Histoire de la population française, Tome 4, Presses Universitaires de France, 1988, p. 234.

2. Ruth Gilbert et col. : Infant death syndrome : systematic review of observational studies and historical review of recommendations from 1940 to 2002, International Journal of Epidemiology, 2005, 34:874–887.

3. H. Abramson : Accident mécanique par suffocation chez l’enfant, Journal of Pediatrics, 1944, 25:404-13.

4. Ruth Gilbert et al., idem, p. 875.

5. KM Bowden : Sudden death or alleged accidental suffocation in babies, Medical Journal of Australia, 1950, 1:65-72.

6. PV. Woolley : Mechanical suffocation during infancy. A comment on its relation to the total problem of sudden death, Journal of Pediatrics, 1945, 26:572-75.

7. Strimer R et al. : Epidemiologic features of 1,134 sudden, unexpected infant deaths. A study in the Greater Cleveland Area from 1956 to 1965, Jama, 1969, 209:1493-97.

8. Carpenter RG et al. : Role of infection, suffocations and bottle-feeding in cot death : an analysis of some factors in the histories of 110 cases and their controls, Br. J. Prev. Soc. Med., 1965, 19:1-7.

9. Attinger Ed. and col. : The mechanics of breathing in different body positions in normal subjects, J. Clin invest, 1956 ; 35 : 904.

10. Schartz FCM and col. : The influence of body position in low birth weight babies, South Afr. Med. J., 1975 ; 49 : 79.

11. Le syndrome de la mort inexpliquée du nourrisson. Ed. Université de Bruxelles, 1979.

12. Y. Brackbill et al. : Psychophysiologic effects in the neonate of prone versus supine placement, J. Pediatr., 1973, 82:82-84.

13. Dorothy H. Kelly : Étude clinique et physiopathologique de nourrissons réchappés (Near Miss), Séminaire de Bruxelles, Tome 2, p. 13.

14. Kahn A. : Expérience bruxelloise du syndrome de la MSI, Séminaire de Bruxelles, Idem, p. 98.

15. Steinshneider A. : Prolonged apnea and the sudden infant death syndrome, clinical and laboratory observations, Pediatrics, 1972, 50, 5646-54.

16. Challamel M.J. : Place des explorations cardio-respiratoires et neurophysiologiques dans la M.S.N. 17èmes Journées Nationales de la Société Française de Médecine Périnatale, Ed. Arnette, 1987, p. 118.

17. 17èmes Journées Nationales, idem, p. 69 et 121.

18. J. Sénécal et col. : Procubitus et mort subite inattendue du nourrisson, Arch. Fr. Pediatr., 1987 : 44, p. 131-136.

19. Marie-Hélène Bouvier-Colle, La mort subite du nourrisson, Revue du Praticien, Paris, 1992, 42, 14:1629-1773.

20. E. Mallet : La mort subite du nourrisson, Revue du Praticien, idem, p. 1766-1768.

21. Pierre Cazeaux : Traité théorique et pratique de l’art des accouchements, Paris, 1841.

22. P. Cazeaux : idem, p. 1000, 6ème édition, 1858.

23. Marguerite Ducoudray, L’art des accouchements, 1773, Ed. Roger Dacosta, 1976, p. 77.

24. Marcel Metzger : L’accoucheur moderne : précis d’obstétrique, Paris, 1928.

25. Robert Merger : Abrégé d’obstétrique, 1967, p. 894.

26. Jean Melchior : Abrégé d’obstétrique, 2001.

27. Emile Papiernik, Jean-Claude Pons : Obstétrique, Flammarion, 1995, p. 1413.

28. Dominique Cabrol et col. : Traité d’obstétrique, Flammarion, 2003.

29. Raymond Mande : Pédiatrie sociale, Flammarion, 1977. 30. M. Manciaux, Serge Lébovici et col. : « L’enfant et la santé », Dion, 1987. p. 907-916.

31. Philippe Mazet et S. Lébovici : Mort subite du nourrisson, un deuil impossible, P.U.F., 1996. p. 23.

32. Geneviève Delaisi de Perseval et Suzanne Lallemand : L’Art d’accommoder les bébés, 3ème édition, Odile Jacob, 2001, p. 290.

33. Sénécal J, Idem.

Portfolio

Tableau 4 : Evolution de la mort subite du nourrisson et des autres (...) Tableau 3 : Evolution des taux de décès de la MSN entre 1975 et 2005 – France (...) Tableau 2 : Fréquence de la mort subite dans le monde en 1988 et 1989. Taux (...) Tableau 1 : Evolution des principales causes de décès des enfants de moins (...)