{"id":107,"date":"2018-02-27T16:25:19","date_gmt":"2018-02-27T15:25:19","guid":{"rendered":"http:\/\/societe-histoire-naissance.fr\/?page_id=107"},"modified":"2018-02-27T16:25:19","modified_gmt":"2018-02-27T15:25:19","slug":"le-probleme-de-la-douleur-des-enfants-par-didier-cohen-salmon","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/societe-histoire-naissance.fr\/?page_id=107","title":{"rendered":"Le probl\u00e8me de la douleur des enfants par Didier Cohen-Salmon"},"content":{"rendered":"
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Didier Cohen-Salmon est m\u00e9decin anesth\u00e9siste d\u2019enfants \u00e0 l\u2019H\u00f4pital Trousseau. Il a \u00e9crit “En travers de la gorge”, “Le jeune enfant, ses professionnels et la douleur” et a fond\u00e9 l\u2019Association Sparadrap\u00a0; il a \u00e9galement dirig\u00e9 le num\u00e9ro de la revue Spirale sur la douleur des b\u00e9b\u00e9s, ainsi que le num\u00e9ro de la collection 1001 b\u00e9b\u00e9s concernant plus sp\u00e9cialement le cadre professionnel, les questions de formation et d\u2019\u00e9volution des \u00e9quipes.<\/em><\/p>\n

Intervention \u00e0 la Journ\u00e9e d\u2019 \u00e9tude du 9 Juin 2007<\/em><\/p>\n

Le point de vue majoritaire sur la douleur de l\u2019enfant pourrait \u00eatre celui du docteur Daniel Alagille, patron de p\u00e9diatrie, qui \u00e9crivait en 1992\u00a0: \u00ab\u00a0Les b\u00e9b\u00e9s ne souffrent pas. Lorsqu\u2019ils crient, c\u2019est de col\u00e8re, de faim, de soif, ou bien encore pour rien. De toute fa\u00e7on, c\u2019est bon pour eux, comme leur premier cri \u00e0 la naissance, cela d\u00e9frise leurs alv\u00e9oles et am\u00e9liore la capacit\u00e9 respiratoire.\u00a0\u00bb Ce langage \u00e9tait celui que j\u2019entendais au seuil de ma formation et de l\u00e0 est n\u00e9e une attitude de r\u00e9volte qui m\u2019aura accompagn\u00e9 pendant toute ma vie professionnelle.<\/p>\n

Le point de vue le plus connu de n\u00e9gation de la souffrance du b\u00e9b\u00e9 serait celui du docteur Dupin, en 1938\u00a0: \u00ab\u00a0Il y a des diff\u00e9rences sensibles entre l\u2019organisme du nourrisson et de l\u2019enfant et celui de l\u2019adulte au point de vue de la r\u00e9sistance \u00e0 l\u2019anesth\u00e9sie. Le syst\u00e8me nerveux est bien imparfait dans les premi\u00e8res ann\u00e9es de la vie. Le nouveau-n\u00e9 a sans aucun doute une certaine sensibilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale, bien difficile \u00e0 pr\u00e9ciser d\u2019ailleurs. La douleur ressentie au d\u00e9but doit \u00eatre tr\u00e8s faible, si bien que pendant la premi\u00e8re semaine de la vie, on peut op\u00e9rer sans anesth\u00e9sie, sans provoquer de douleurs violentes.\u00a0\u00bb<\/p>\n

\u00c0 l\u2019oppos\u00e9, nous avons le point de vue de Paul-Louis-Benoit Guersant qui \u00e9crit en 1864, date \u00e0 laquelle l\u2019anesth\u00e9sie existait depuis 24 ans\u00a0: \u00ab\u00a0Il est une foule de circonstances o\u00f9 le chloroforme nous para\u00eet tr\u00e8s indiqu\u00e9 et nous devons dire que l\u2019ayant mis en usage chez plus de 6 000 enfants, nous ne redoutons jamais d\u2019anesth\u00e9sier et le tr\u00e8s jeune \u00e2ge n\u2019est pas une contre indication.\u00a0\u00bb<\/p>\n

On peut rappeler aussi le bel article \u00e9crit par le docteur Ben Soussan en 1993 dans l\u2019EMC, intitul\u00e9\u00a0: \u00ab\u00a0Pour en finir avec la douleur des b\u00e9b\u00e9s\u00a0\u00bb, qui d\u00e9fendait pour la premi\u00e8re fois l\u2019id\u00e9e que la douleur des b\u00e9b\u00e9s existait et constituait un probl\u00e8me m\u00e9dical.<\/p>\n

D\u2019autres, sans mettre en doute la douleur des enfants, reconnaissent qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un probl\u00e8me tr\u00e8s difficile, particuli\u00e8rement la douleur des b\u00e9b\u00e9s. Par exemple, Alexandre de Saint Germain \u00e9crit en 1884\u00a0: \u00ab\u00a0Il est \u00e0 peu pr\u00e8s impossible de s\u2019en rapporter aux enfants au sujet de la douleur per\u00e7ue dans tel ou tel appareil. J\u2019ai vu des escarres d\u2019une profondeur effrayante chez des enfants qui, interrog\u00e9s tous les matins, me r\u00e9pondaient imperturbablement qu\u2019ils n\u2019\u00e9prouvaient aucune douleur.\u00a0\u00bb<\/p>\n

Il y a \u00e9galement le savoir tr\u00e8s pr\u00e9curseur d\u2019Ombr\u00e9danne qui, en 1912, pense \u00ab\u00a0\u2026 qu\u2019une intervention sans anesth\u00e9sie, d\u00fbt-elle m\u00eame ne pas \u00e9veiller de douleur consciente, c\u2019est-\u00e0-dire de douleur au sens m\u00e9taphysique du mot, constitue pour le syst\u00e8me nerveux une excitation p\u00e9riph\u00e9rique violente d\u00e9terminant des r\u00e9flexes d\u2019une intensit\u00e9 telle que nous devons les \u00e9viter au nouveau-n\u00e9\u00a0\u00bb. Il \u00e9voque l\u00e0 non seulement l\u2019id\u00e9e de la douleur per\u00e7ue et exprim\u00e9e, mais l\u2019id\u00e9e de la douleur absorb\u00e9e par l\u2019organisme, qui se manifeste par des r\u00e9actions neurov\u00e9g\u00e9tatives, le stress comme on l\u2019a appel\u00e9 plus tard. Il parle \u00e9galement du syndrome de p\u00e2leur hyperthermique\u00a0: \u00ab\u00a0Le choc provoqu\u00e9 par la douleur peut provoquer chez le nourrisson le syndrome si redoutable de p\u00e2leur hyperthermique, mortel.\u00a0\u00bb C\u2019\u00e9tait en r\u00e9alit\u00e9 le choc neurov\u00e9g\u00e9tatif extr\u00eame provoqu\u00e9 par la douleur de l\u2019op\u00e9ration sans anesth\u00e9sie.<\/p>\n

Il faut signaler qu\u2019on trouve d\u00e9j\u00e0 dans l\u2019antiquit\u00e9 grecque la notion que le pr\u00e9matur\u00e9 souffrait beaucoup plus encore que le b\u00e9b\u00e9 n\u00e9 \u00e0 terme, et que c\u2019est l\u2019inverse qu\u2019on nous a enseign\u00e9.<\/p>\n

Il y a ceux qui innovent, qui ont recours aux moyens du bord de l\u2019\u00e9poque. Louis Benoit Guersant, en 1864, \u00e9crit sur \u00ab\u00a0les br\u00fblures \u00e9tendues\u00a0\u00bb\u00a0: \u00ab\u00a0Nous avons pris le parti pour ces br\u00fblures \u00e9tendues et presque g\u00e9n\u00e9rales de coucher les enfants sur un drap saupoudr\u00e9 d\u2019amidon ou de farine de riz ou de f\u00e9cule de pomme de terre, de mani\u00e8re que les br\u00fblures soient constamment recouvertes de poudre qui absorbe la suppuration. Ils sont l\u00e0 comme des chrysalides dans du son et les pressions sur eux sont presque nulles.\u00a0\u00bb C\u2019est ce qu\u2019on appelle aujourd\u2019hui le lit fluidis\u00e9, employ\u00e9 pour le traitement des br\u00fblures, constitu\u00e9 d\u2019une esp\u00e8ce de silicone granuleux extr\u00eamement fin avec un flux d\u2019air vertical, toujours dans ce m\u00eame souci d\u2019\u00e9viter les pressions, donc des douleurs, chez les enfants gravement br\u00fbl\u00e9s.<\/p>\n

Il y a donc des opinions tr\u00e8s ambivalentes. On trouve malgr\u00e9 tout des choses merveilleuses, comme les d\u00e9clarations de Pierre Petit, qui fut le premier en France \u00e0 op\u00e9rer avec succ\u00e8s, en 1949, des atr\u00e9sies de l\u2019\u0153sophage, incompatibles avec la vie, et tr\u00e8s d\u00e9licates \u00e0 op\u00e9rer. Il rapporte son exp\u00e9rience. Au d\u00e9but, les op\u00e9rations \u00e9taient mal faites et les enfants mouraient souvent. Puis les op\u00e9rations se sont perfectionn\u00e9es, les anesth\u00e9sies \u00e9galement\u00a0: \u00ab\u00a0Nous avons eu une vingtaine d\u2019op\u00e9rations avec quatre \u00e9checs\u00a0\u00bb\u2026 \u00ab\u00a0L\u2019anesth\u00e9sie est un facteur important du succ\u00e8s. Elle doit cr\u00e9er l\u2019insensibilit\u00e9 qui s\u2019oppose au d\u00e9veloppement de r\u00e9flexes nocifs\u00a0\u00bb \u2026 \u00ab\u00a0L\u2019oxyg\u00e9noth\u00e9rapie est indispensable car tout doit \u00eatre fait pour favoriser l\u2019h\u00e9matose, d\u2019autant plus que le rythme et l\u2019amplitude des mouvements respiratoires sont troubl\u00e9s par les douleurs cons\u00e9cutives aux r\u00e9ceptions costales\u00a0\u00bb. Pierre Petit analyse ses \u00e9checs, et selon une mode chirurgicale bien connue, les attribue \u00e0 son entourage. Pour l\u2019un des quatre d\u00e9c\u00e8s\u00a0: \u00ab\u00a0L\u2019enfant est mort de choc douloureux. Il n\u2019avait aucun calmant pendant les suites op\u00e9ratoires.\u00a0\u00bb On ignore si les autres enfants en b\u00e9n\u00e9ficiaient, mais la douleur de celui qui est mort \u00e9tait certainement plus visible que celle des autres. Petit attribue clairement le d\u00e9c\u00e8s \u00e0 un choc douloureux. Il rapporte ces exp\u00e9riences en 1953 dans la Revue du Praticien<\/i>.<\/p>\n

On trouve une petite notation int\u00e9ressante sur Pierre Petit\u00a0: \u00ab\u00a0Pierre Petit consacrait tout son temps \u00e0 ses petits malades. Chacun des enfants \u00e9tait \u00ab\u00a0son\u00a0\u00bb malade. Il faisait tout lui-m\u00eame, surtout s\u2019il s\u2019agissait d\u2019un b\u00e9b\u00e9 qui porterait sa vie durant la trace de cette intervention\u00a0\u00bb. Ce constat est important, dans la mesure o\u00f9 l\u2019on verra plus tard, quand les prises en charge de la douleur seront vraiment install\u00e9es, que celles-ci sont n\u00e9cessairement collectives et ne peuvent \u00eatre efficaces dans un syst\u00e8me o\u00f9 le patient est la propri\u00e9t\u00e9 d\u2019un chirurgien entour\u00e9 de subordonn\u00e9s sans r\u00f4le r\u00e9el.<\/p>\n

On peut enfin citer le Dr Bernard Glorion, chirurgien p\u00e9diatrique, pr\u00e9sident du Conseil de l\u2019Ordre des chirurgiens p\u00e9diatriques de 1993 \u00e0 2001, qui dit froidement\u00a0: \u00ab\u00a0Je n\u2019ai jamais eu de carnet \u00e0 souches\u00a0\u00bb (carnet sp\u00e9cial qui servait \u00e0 prescrire de la morphine et qui a disparu aujourd\u2019hui) \u00ab\u00a0Qu\u2019est-ce que j\u2019en aurais fait\u00a0? Je suis chirurgien p\u00e9diatrique\u00a0\u00a0\u00bb. Son probl\u00e8me n\u2019\u00e9tait pas de prescrire de la morphine.<\/p>\n

Toutes ces r\u00e9serves \u00e9tant faites, il est vrai que la douleur des b\u00e9b\u00e9s et des enfants a \u00e9t\u00e9 fortement n\u00e9glig\u00e9e et consid\u00e9r\u00e9e comme un probl\u00e8me de peu d\u2019importance, ou simplement comme un signe diagnostique n\u2019appelant pas une attitude th\u00e9rapeutique particuli\u00e8re sur le sympt\u00f4me particulier de la douleur.<\/p>\n

Les choses commencent \u00e0 bouger<\/h3>\n

C\u2019\u00e9tait la r\u00e9alit\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 mon entr\u00e9e dans le service d\u2019ORL de Trousseau en 1986, o\u00f9 j\u2019ai \u00e9t\u00e9 confront\u00e9 aux op\u00e9rations des v\u00e9g\u00e9tations chez les petits enfants pratiqu\u00e9es sans anesth\u00e9sie. En interrogeant les soignants du service, j\u2019ai d\u00e9couvert qu\u2019avant les op\u00e9rations des v\u00e9g\u00e9tations des moins de 2 ans sans anesth\u00e9sie, toutes les v\u00e9g\u00e9tations \u00e9taient op\u00e9r\u00e9es ainsi, et m\u00eame, dans les ann\u00e9es 60, les amygdales. J\u2019ai \u00e9crit ce livre En travers de la gorge<\/i> sur la base de t\u00e9moignages d\u2019anciens op\u00e9r\u00e9s. Ma propre exp\u00e9rience m\u2019a conduit \u00e0 me bouger et finalement \u00e0 cr\u00e9er Sparadrap.<\/p>\n

On peut \u00e9galement citer Burton et Perry, travaillant dans les ann\u00e9es 1960-70. Burton observe un b\u00e9b\u00e9 en crise aigu\u00eb de glaucome cong\u00e9nital qui se termine par l\u2019\u00e9nucl\u00e9ation de l\u2019\u0153il. Ce b\u00e9b\u00e9 se trouve dans une sorte de coma que personne ne comprend. On lui enl\u00e8ve son \u0153il et il reprend conscience. Burton publie cette observation, mais sans l\u2019expliquer. En r\u00e9alit\u00e9, le b\u00e9b\u00e9, face \u00e0 une douleur extr\u00eame, s\u2019absente de son corps.<\/p>\n

Perry observe des enfants br\u00fbl\u00e9s. Il relate le cas d\u2019un enfant br\u00fbl\u00e9 aux membres inf\u00e9rieurs qui, ant\u00e9rieurement \u00e0 sa br\u00fblure, avait une parapl\u00e9gie avec troubles sensitifs des membres inf\u00e9rieurs. Cet enfant ne se comporte pas comme les autres enfants du service, qui ne parlent pas, ne jouent pas, sont prostr\u00e9s dans leur lit\u00a0; lui joue, mange, plaisante avec les infirmi\u00e8res, se comportant exactement comme s\u2019il n\u2019\u00e9tait pas br\u00fbl\u00e9. La publication de cette observation ne suscitera aucune r\u00e9action.<\/p>\n

En 1977, K.J.S. Anand publie une \u00e9tude d\u2019observation qui montre que, \u00e0 chirurgie \u00e9gale, les enfants, dans la plupart des services, re\u00e7oivent environ 10 fois moins de dose de morphine que les adultes. Il d\u00e9nonce cette in\u00e9galit\u00e9 de traitement pour les m\u00eames maladies, sans que cela provoque une r\u00e9action extraordinaire. K.J.S. Anand est un anesth\u00e9siste anglo-am\u00e9ricain, indien d\u2019origine, sikh, qui s\u2019occupe de chirurgie du canal art\u00e9riel chez les b\u00e9b\u00e9s pr\u00e9matur\u00e9s. A l\u2019\u00e9poque, on utilise et on enseigne la technique de Liverpool, soit du protoxyde d\u2019azote et un curare, avec une ventilation. Le protoxyde d\u2019azote est \u00e0 peine analg\u00e9sique, il ne fait pas perdre conscience, il est donc tout \u00e0 fait insuffisant pour une intervention \u00e0 thorax ouvert. Mais puisque les patients sont curaris\u00e9s, intub\u00e9s, aucune manifestation de la douleur n\u2019est possible. Cette technique de Liverpool avait la r\u00e9putation d\u2019\u00eatre particuli\u00e8rement s\u00fbre chez les b\u00e9b\u00e9s\u2026<\/p>\n

K.J.S. Anand, qui ne l\u2019accepte pas, b\u00e2tit un essai contr\u00f4l\u00e9 en double aveugle, o\u00f9 il prend un groupe avec technique de Liverpool standard et un groupe avec technique de Liverpool en ajoutant un morphinique tr\u00e8s puissant. En comparant la mortalit\u00e9, il constate une diff\u00e9rence significative\u00a0: les b\u00e9b\u00e9s endormis avec du fentamyl survivent mieux \u00e0 l\u2019op\u00e9ration et ont moins de complications post-op\u00e9ratoires. Par la suite, Anand affine, fait d\u2019autres \u00e9tudes, mesure les marqueurs du stress, et trouve d\u2019\u00e9normes diff\u00e9rences. Toutes les conditions \u00e9tant \u00e9gales par ailleurs, il prouve qu\u2019un certain nombre de b\u00e9b\u00e9s sont tout simplement morts de douleur.<\/p>\n

De nombreuses cons\u00e9quences organisationnelles vont d\u00e9couler de ces d\u00e9couvertes\u00a0: cr\u00e9ations de soci\u00e9t\u00e9s scientifiques, congr\u00e8s internationaux, publications\u2026, et ce qu\u2019on peut appeler, \u00e0 partir des ann\u00e9es 90, le mouvement de l\u2019int\u00e9r\u00eat pour la douleur de l\u2019enfant.<\/p>\n

Le mouvement de l\u2019int\u00e9r\u00eat pour la douleur de l\u2019enfant<\/h3>\n

En France, nous avons le docteur Annie Gauvain-Piquard. Cette psychiatre travaille en oncologie p\u00e9diatrique et observe des b\u00e9b\u00e9s et des enfants qui ont des douleurs importantes, le consensus dans le service \u00e9tant qu\u2019ils ne souffrent pas et en cons\u00e9quence ne re\u00e7oivent pas de traitement. Avec sa cam\u00e9ra vid\u00e9o, elle filme dans tous les services, r\u00e9unit les gens et essaye de b\u00e2tir une s\u00e9miologie sur le contenu de ces vid\u00e9os. Sur ces bases, elle b\u00e2tit une \u00e9chelle de quotation, qui est toujours utilis\u00e9e, l\u2019\u00e9chelle DEGR, avec les trois axes qui sont l\u2019expression directe de la douleur, les signes physiques, et cette notion nouvelle qu\u2019elle a cr\u00e9\u00e9e, la tonipsychomotrie, qui est purement et simplement un \u00e9tat d\u00e9pressif, \u00e0 la diff\u00e9rence qu\u2019il r\u00e9agit aux antalgiques, ce qui n\u2019est pas le cas des \u00e9tats d\u00e9pressifs psychog\u00e8nes. La cons\u00e9quence de sa venue \u00e0 Trousseau et de son travail avec les anesth\u00e9sistes a \u00e9t\u00e9 un changement complet des pratiques dans le service, pratiquement du jour au lendemain\u00a0: tous les br\u00fbl\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 mis sous morphine, tous les bains quotidiens des br\u00fbl\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 faits sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale.<\/p>\n

Il s\u2019agit tout d\u2019abord une transgression\u00a0: elle n\u2019a pas donn\u00e9 un m\u00e9dicament mais, sur la base des vid\u00e9os et des r\u00e9unions de travail qui ont suivi, des constatations faites \u00e0 partir des images, sans parti pris ni arri\u00e8re pens\u00e9e, elle a essay\u00e9 de b\u00e2tir un outil d\u2019observation fiable, reproductible. C\u2019est l\u2019objectivation.<\/p>\n

En second lieu, c\u2019est la fin de la psychiatrisation. Que se passait-il avec les enfants, et en particulier dans le service des br\u00fbl\u00e9s\u00a0? Ces enfants, pour certains, \u00e9taient mis sous antid\u00e9presseurs, car on reliait leur \u00e9tat d\u00e9pressif au fait qu\u2019ils soient br\u00fbl\u00e9s et \u00e9loign\u00e9s de chez eux. En r\u00e9alit\u00e9, d\u00e8s que les douleurs sont trait\u00e9es, ils ne sont plus d\u00e9prim\u00e9s et gardent leurs capacit\u00e9s de jeux et d\u2019interactions avec les adultes et leurs parents, compte tenu bien s\u00fbr de leur \u00e9tat physique et de leurs br\u00fblures. Il y a donc eu remise en cause de cette psychiatrisation, qui \u00e9tait bien utile car elle refl\u00e9tait une rationalisation du d\u00e9ni de la douleur.<\/p>\n

N\u00e9anmoins, la psychiatrisation n\u2019a pas vraiment disparu. On pourrait citer de nombreux exemples, dont celui de ce s\u00e9minaire de psychanalystes d\u2019enfants, o\u00f9 l\u2019on pr\u00e9sente le cas d\u2019un b\u00e9b\u00e9 en observation qui souffre d\u2019un muguet buccal, \u0153sophagien, et qui manifeste diff\u00e9rents signes physiques comme le rejet de la t\u00e9tine, l\u2019absence de prise de poids, le menton qui tremble \u2026 Or, on s\u2019aper\u00e7oit qu\u2019il est tr\u00e8s difficile dans ce s\u00e9minaire de faire accepter aux participants, tous psychanalystes ou apprentis psychanalystes, que ce b\u00e9b\u00e9 pourrait tout simplement avoir mal dans la bouche et rejeter la t\u00e9tine. On tend toujours \u00e0 privil\u00e9gier la mise en correspondance avec des probl\u00e9matiques psychologiques du b\u00e9b\u00e9, de la relation, etc\u2026 plut\u00f4t qu\u2019avec la douleur, comme si mettre en avant le probl\u00e8me de la douleur \u00e9tait v\u00e9cu comme un obstacle pour l\u2019observation du b\u00e9b\u00e9.<\/p>\n

Un d\u00e9calage historique<\/h3>\n

Sur le plan historique, on peut souligner qu\u2019il y a un d\u00e9calage de plusieurs dizaines d\u2019ann\u00e9es entre la mise en \u00e9vidence de la souffrance psychique \u2013 ce qu\u2019on a appel\u00e9 l\u2019hospitalisme dans les h\u00f4pitaux et les pouponni\u00e8res \u2013 et la mise en \u00e9vidence de la douleur physique. L\u2019hospitalisme, les travaux sur l\u2019attachement, datent des ann\u00e9es 40-50, et la douleur de l\u2019enfant des ann\u00e9es 80-90.<\/p>\n

A l\u2019h\u00f4pital Trousseau a eu lieu pendant 38 ans la consultation\u00a0psychanalytique de Fran\u00e7oise Dolto. A la m\u00eame \u00e9poque, dans le service d\u2019ORL, on pratiquait des amygdalectomies \u00e0 la cha\u00eene sans anesth\u00e9sie. Les deux consultations, simplement juxtapos\u00e9es g\u00e9ographiquement dans un service sans que l\u2019une influe sur l\u2019autre, n\u2019avaient aucune connexion. D\u2019un c\u00f4t\u00e9 quelque chose d\u2019extr\u00eamement novateur et magnifique s\u2019\u00e9tait cr\u00e9\u00e9, le service des enfants souffrant psychiquement, et d\u2019un autre c\u00f4t\u00e9 une sorte de barbarie survivait.<\/p>\n

Le clivage dans les institutions peut permettre ces s\u00e9parations. On retrouvera ce clivage plus tard dans le fait que les progr\u00e8s dans la prise en charge de la douleur de l\u2019enfant et du b\u00e9b\u00e9 sont encore, m\u00eame s\u2019ils sont r\u00e9els et \u00e9normes, extr\u00eamement in\u00e9gaux et h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes. On constate des diff\u00e9rences d\u2019un h\u00f4pital \u00e0 l\u2019autre, d\u2019un service \u00e0 l\u2019autre, et dans un m\u00eame service d\u2019un \u00e9tage \u00e0 l\u2019autre et d\u2019une \u00e9quipe \u00e0 l\u2019autre. Les patients et leurs parents ne comprennent pas que, dans tel service d\u2019urgence, pour des points de suture, un enfant b\u00e9n\u00e9ficiera du protoxyde d\u2019azote et pas dans d\u2019autres services\u00a0; et peut-\u00eatre, dans le m\u00eame service, avec le m\u00eame urgentiste, il suffira que la charge de travail soit certains jours un peu sup\u00e9rieure pour que l\u2019enfant ne b\u00e9n\u00e9ficie pas de son protoxyde d\u2019azote. Dans la situation actuelle, les progr\u00e8s sont l\u00e0, r\u00e9els, \u00e9normes, mais ils ne sont pas encore install\u00e9s d\u2019une fa\u00e7on incontournable.<\/p>\n

Pendant tr\u00e8s longtemps notre m\u00e9tier a \u00e9t\u00e9, et est encore, malgr\u00e9 des r\u00e9sultats magnifiques, une m\u00e9decine de type guerrier\u00a0: guerre contre la maladie, avec pour champ de bataille l\u2019organisme, le corps du malade, le malade lui-m\u00eame \u00e9tant finalement relativement absent\u00e9.<\/p>\n

On trouve des t\u00e9moignages sur ce qui se faisait pour les maladies des membranes ialines, avant qu\u2019on commence \u00e0 les ventiler, \u00e0 la fin des ann\u00e9es 60. On dispose de r\u00e9cits d\u2019infirmiers\u00a0: les b\u00e9b\u00e9s \u00e9taient mis en traction, on leur passait un fil sous le sternum, il y avait un poids, ils avaient les bras en croix pendant des jours et des semaines, on leur tirait sur le thorax. Non seulement il n\u2019y avait pas d\u2019antalgiques, mais il \u00e9tait interdit de parler ou de toucher ces b\u00e9b\u00e9s.<\/p>\n

Annie Gauvain-Piquard a r\u00e9alis\u00e9, \u00e0 la suite de ses vid\u00e9os, une s\u00e9rie de beaux films de formation, tr\u00e8s utiles et tr\u00e8s bien faits. Le premier s\u2019appelle Tamalou<\/i> et montre la consultation qu\u2019elle tenait \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Gustave-Roussy, unit\u00e9 de la douleur. Le plus \u00e9tonnant est le changement de climat que l\u2019on constate. C\u2019est quelque chose d\u2019extr\u00eamement lent et respectueux, avec une utilisation du jeu, de man\u0153uvres ludiques, avec le souci de cr\u00e9er ce qu\u2019elle appelle l\u2019hom\u00e9ostasie \u00e9motionnelle de l\u2019enfant, qui signifie que si l\u2019enfant n\u2019est pas dans un \u00e9tat \u00e9motionnel calme, suffisamment, on ne peut finalement rien voir. Il faut absolument cr\u00e9er cet \u00e9tat d\u2019hom\u00e9ostasie \u00e9motionnelle avant de penser \u00e0 observer quoi que ce soit. Non seulement c\u2019est tr\u00e8s beau, mais c\u2019est scientifique.<\/p>\n

L\u2019une des plus fr\u00e9quentes critiques qu\u2019elle suscite est l\u2019argument de l\u2019efficacit\u00e9, comme si finalement une certaine dose de brutalit\u00e9, de violence dans la lutte contre la maladie, \u00e9tait n\u00e9cessaire, et qu\u2019il ne fallait pas tenir compte des cons\u00e9quences, comme les dommages collat\u00e9raux \u00e0 la guerre. Mais la d\u00e9marche d\u2019Annie Gauvain-Piquard dans ce film est extr\u00eamement rigoureuse et scientifique\u00a0: un signe est observ\u00e9 ou il n\u2019est pas observ\u00e9\u00a0; c\u2019est vraiment de la clinique. La douleur est un ph\u00e9nom\u00e8ne, dont la d\u00e9finition de l\u2019IASP, organisation internationale, est\u00a0: sensation subjective d\u00e9sagr\u00e9able d\u00e9coulant d\u2019une l\u00e9sion tissulaire ou exprim\u00e9e en termes d\u2019un tel dommage. Cela signifie que le dommage tissulaire responsable de la douleur peut, ou peut ne pas, \u00eatre pr\u00e9sent. Il suffit que le patient exprime la plainte douloureuse pour que la douleur existe et soit prise en consid\u00e9ration.<\/p>\n

Reconna\u00eetre la douleur et la prendre en charge<\/h3>\n

Cette d\u00e9finition de la douleur a remis au premier plan la subjectivit\u00e9 du patient. Or, dans toute la d\u00e9marche m\u00e9dicale, on nous apprend que la subjectivit\u00e9 du patient est une chose dont il faut plut\u00f4t se m\u00e9fier, et que nous devons simplement extraire du discours des patients ce qui peut \u00eatre utile au diagnostic, en n\u00e9gligeant le reste\u00a0; notre enseignement concerne l\u2019observation des preuves objectives, les examens cliniques, les examens paracliniques, les radiologies, les scanners, les dosages dans le sang\u2026 Or, la douleur ne se dose pas dans le sang, ne se voit pas au scanner et pour la prendre en compte, il faut remettre \u00e0 l\u2019honneur la clinique. S\u2019occuper de la douleur ne co\u00fbte absolument pas cher et ne demande ni appareil compliqu\u00e9 ni m\u00e9dicament r\u00e9volutionnaire, mais du temps et surtout de la formation et de la comp\u00e9tence.<\/p>\n

La prise en charge de la douleur n\u2019est pas concevable sans une certaine transversalit\u00e9. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, aussi bien pour la douleur que pour les soins palliatifs ou dans d\u2019autres secteurs, on a cr\u00e9\u00e9 des structures transversales. Il ne s\u2019agit pas d\u2019am\u00e9nagements se modelant sur la structure des services hospitaliers divis\u00e9s en services, eux-m\u00eames ob\u00e9issant \u00e0 des pathologies d\u2019organes. L\u2019unit\u00e9 de la douleur dans un h\u00f4pital est quelque chose qui est transversal sur tous les services. Cela modifie non seulement la d\u00e9marche m\u00e9dicale, mais l\u2019organisation m\u00eame des soignants,\u00a0l\u2019organisation des \u00e9quipes, celle des lieux de soins.<\/p>\n

Les moyens non m\u00e9dicamenteux<\/h3>\n

A partir de la subjectivit\u00e9, in\u00e9vitablement, on peut s\u2019int\u00e9resser \u00e0 la parole des patients – y compris ceux qui n\u2019ont pas la parole, les b\u00e9b\u00e9s \u2013,\u00a0s\u2019int\u00e9resser \u00e0 l\u2019inconfort du b\u00e9b\u00e9, et porter attention \u00e0 son\u00a0environnement. A partir de l\u00e0 sont mis en \u0153uvre des moyens antalgiques tout \u00e0 fait particuliers aux b\u00e9b\u00e9s, ayant pour caract\u00e9ristiques de ne pas \u00eatre des analg\u00e9siques. Il s\u2019agit du saccharose, de la t\u00e9tine, du peau \u00e0 peau et de l\u2019allaitement maternel, tous moyens dont le pouvoir analg\u00e9sique a d\u00fbment \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 par des \u00e9tudes contr\u00f4les. Ils agissent tout simplement parce que, tr\u00e8s certainement, les sensations et les perceptions chez le b\u00e9b\u00e9 sont beaucoup moins discrimin\u00e9es que chez le grand enfant ou l\u2019adulte. On dispose tout simplement de deux plateaux de balance\u00a0: sur l\u2019un, tout ce qui concourt au bien-\u00eatre du b\u00e9b\u00e9, sur l\u2019autre, tout ce qui concourt \u00e0 son mal-\u00eatre, comme la douleur, la faim, le froid, l\u2019absence de relations, \u2026 Tout ce qui fait pencher la balance du bon c\u00f4t\u00e9 peut \u00e9galement jouer sur la perception de la douleur.<\/p>\n

Traces de la douleur<\/h3>\n

On a \u00e9galement mis en \u00e9vidence des traces mn\u00e9siques chez des enfants qui sont bien avant la parole. Prenons par exemple les travaux d\u2019Anne Tadiaut sur les enfants circoncis, travaux aussi simples et lumineux que les premi\u00e8res publications de Anhand. Elle prend des b\u00e9b\u00e9s circoncis \u00e0 la naissance, ce qui n\u2019est pas difficile (aux \u00c9tats-Unis, 80\u00a0% des b\u00e9b\u00e9s m\u00e2les sont circoncis \u00e0 la naissance). Elle fait trois groupes\u00a0: un groupe non circoncis, un deuxi\u00e8me groupe avec la circoncision seule et un troisi\u00e8me circoncis avec une cr\u00e8me anesth\u00e9siante. Six mois plus tard, elle revoit ces b\u00e9b\u00e9s au moment de leur premi\u00e8re vaccination\u00a0: scores de douleur, observations vid\u00e9o, \u00e9valuations par observateurs. Elle va mettre en \u00e9vidence que les b\u00e9b\u00e9s circoncis sans analg\u00e9siques ont des scores de douleur \u00e0 la vaccination significativement sup\u00e9rieurs par rapport \u00e0 ceux qui ont \u00e9t\u00e9 circoncis avec analg\u00e9sie et ceux qui n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 circoncis. Il existe donc une trace dans le syst\u00e8me nerveux qui, \u00e0 partir de la premi\u00e8re perception douloureuse \u00e0 quelques jours de vie, sensibilise le syst\u00e8me nerveux \u00e0 ressentir plus fortement la deuxi\u00e8me douleur survenant quatre \u00e0 six mois plus tard, et ce en dehors de toute m\u00e9morisation consciente. C\u2019est ce que Freud a d\u00e9sign\u00e9 sous le terme de frayage<\/i>. Ces traces mn\u00e9siques ont \u00e9t\u00e9 d\u00fbment montr\u00e9es par des travaux exp\u00e9rimentaux ult\u00e9rieurs. Les traces laiss\u00e9es par la douleur existent, visibles et observables dans le syst\u00e8me nerveux. L\u00e0 encore, il s\u2019agit de travaux on ne peut plus scientifiques venant \u00e0 l\u2019appui de la simple subjectivit\u00e9. De toute fa\u00e7on, on avait beau dire que les m\u00e9decins ne croyaient pas \u00e0 la douleur des b\u00e9b\u00e9s, je ne pense pas qu\u2019on ait jamais pu en convaincre les m\u00e8res, les parents, ni un certain nombre de soignants dont la parole n\u2019\u00e9tait pas re\u00e7ue.<\/p>\n

Aujourd\u2019hui, de nombreuses modifications ont \u00e9t\u00e9 apport\u00e9es \u00e0 la prise en charge du b\u00e9b\u00e9 en incubateur, du pr\u00e9matur\u00e9. Dans certains services – malheureusement pas tous – il n\u2019est plus question, jamais, de voir un b\u00e9b\u00e9 les bras en croix dans son incubateur, soumis \u00e0 des surstimulations sauvages ne respectant pas ses cycles de veille et de sommeil, niveaux sonores qui d\u00e9passent 80 d\u00e9cibels dans l\u2019incubateur, stimulations lumineuses exag\u00e9r\u00e9es\u2026 L\u2019environnement du b\u00e9b\u00e9 est totalement repens\u00e9, avec des r\u00e9sultats l\u00e0 aussi observables, m\u00eame \u00e0 distance, sur des pathologies douloureuses pouvant relever de somatisations dans la deuxi\u00e8me enfance.<\/p>\n

Aider<\/h3>\n

Lorsque je fais de la formation, je demande aux \u00e9tudiants quels sont leurs buts. Personnellement, j\u2019en suis arriv\u00e9 \u00e0 quatre buts\u00a0: premi\u00e8rement nous voulons gu\u00e9rir, deuxi\u00e8mement aider, troisi\u00e8mement conna\u00eetre, et quatri\u00e8mement conformer.<\/p>\n

En consid\u00e9rant ces quatre buts, on voit qu\u2019une certaine orientation de la m\u00e9decine a consist\u00e9 d\u2019abord, \u00e0 la naissance des h\u00f4pitaux, \u00e0 conna\u00eetre. Le premier objectif \u00e9tait d\u2019accumuler des connaissances sur les malades, Plus tard, avec les progr\u00e8s de la chirurgie, les antibiotiques, gu\u00e9rir est devenu la mission dominante. Par contre, pendant tr\u00e8s longtemps, aider n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 le but des m\u00e9decins, mais la mission des s\u0153urs et des infirmi\u00e8res.<\/p>\n

Aujourd\u2019hui, nous avons l\u2019exemple des soins palliatifs pour des patients qu\u2019on ne peut plus gu\u00e9rir. La mission de gu\u00e9rir \u00e9tant ici \u00e9limin\u00e9e parce qu\u2019elle n\u2019existe plus, reste la mission d\u2019aider. En allant plus loin, on pourrait dire qu\u2019il y a une mission d\u2019aide transversale \u00e0 toute entreprise m\u00e9dicale, pr\u00e9sente m\u00eame quand on a l\u2019espoir de gu\u00e9rir.<\/p>\n

Cette difficult\u00e9 \u00e0 concevoir la coexistence de ces deux missions pose un probl\u00e8me \u00e0 certains m\u00e9decins et certains soignants. Un petit exemple\u00a0: je diagnostique un ulc\u00e8re de l\u2019estomac\u00a0; je sais que certains m\u00e9dicaments soignent cet ulc\u00e8re, je les prescris, je vais gu\u00e9rir cet ulc\u00e8re de l\u2019estomac, la douleur va dispara\u00eetre, la douleur \u00e9tait un signe de l\u2019ulc\u00e8re de l\u2019estomac. Mais dois-je attendre la gu\u00e9rison\u00a0? Ne puis-je pas, avant m\u00eame que l\u2019ulc\u00e8re soit gu\u00e9ri par mon m\u00e9dicament, donner d\u2019autres m\u00e9dicaments dans le but sp\u00e9cifique de calmer et de soulager le patient\u00a0? Cela tombe sous le sens, mais pas tant que cela. Je me souviens d\u2019un proche chez qui avait \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9e une occlusion intestinale aigu\u00eb, \u00e0 14 heures, et qui devait passer au bloc \u00e0 17 heures. Que fait-on pendant ces trois heures o\u00f9 le patient se tord de douleur dans son lit\u00a0? Donne-t-on, ou non, le morphinique qui permettra que ces trois heures se passent mieux\u00a0? Durant ces trois heures, il n\u2019y a plus que la mission d\u2019aider. S\u2019il peut y avoir un sens au terme de bientraitance \u2013 terme tr\u00e8s utilis\u00e9 aujourd\u2019hui \u2013, c\u2019est justement que cet \u00e9quilibre soit toujours pr\u00e9sent. On peut aider en toutes circonstances.<\/p>\n

On peut d\u2019ailleurs imaginer ce qui se passe lorsque ces missions sont en d\u00e9s\u00e9quilibre, quand l\u2019une est hypertrophi\u00e9e par rapport \u00e0 l\u2019autre, ou quand l\u2019une au contraire est absente. Une m\u00e9decine qui ne ferait qu\u2019aider sans se soucier ni de gu\u00e9rir ni de conna\u00eetre, est futile et se r\u00e9duit \u00e0 de la compassion inefficace. Inversement, une m\u00e9decine qui ne se soucierait que de conna\u00eetre, renverrait simplement \u00e0 ce qui se passait dans les camps de concentration. La m\u00e9decine qui prend trop de place est de l\u2019acharnement th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

Les effets sur les \u00e9quipes<\/h3>\n

Beaucoup d\u2019acteurs de la douleur sont encore, apr\u00e8s tout de m\u00eame une vingtaine d\u2019ann\u00e9e de travail, dans une certaine lutte. Il semble que ceux qui pouvaient \u00eatre convaincus l\u2019ont \u00e9t\u00e9, mais qu\u2019on a peu de moyens de convaincre les autres. On sait tr\u00e8s bien qu\u2019il ne sert \u00e0 rien de contraindre. On peut bien entendu faire des protocoles, \u00e9dicter des r\u00e8gles. Toutefois, ces moyens restent limit\u00e9s, car les r\u00e9actions face \u00e0 la douleur d\u2019autrui mettent en jeu notre propre subjectivit\u00e9. Si nous ne pouvons nous identifier \u00e0 une personne souffrante, nous ferons l\u2019impossible pour fuir, nous ne pourrons apporter de l\u2019aide, parce qu\u2019int\u00e9rieurement et personnellement, pour diff\u00e9rentes raisons, cela nous renvoie \u00e0 quelque chose de trop douloureux<\/p>\n

Quand on fait de la formation, il faut \u00eatre extr\u00eamement prudent. Si on apporte trop de bon, en montrant par exemple trop de films o\u00f9 les gens sont vraiment tr\u00e8s bien, certaines personnes vont se passionner, mais d\u2019autres vont compl\u00e8tement d\u00e9primer, ils vont sortir de l\u00e0 en se sentant des incapables, \u00e0 cause de surcharges de travail, d\u2019une surveillante r\u00e9calcitrante, ou d\u2019un m\u00e9decin qui donne de la morphine\u2026 Tous les obstacles vont \u00eatre mis en avant pour dire que rien ne peut changer ou \u00e9voluer. Il y a \u00e9galement les clivages \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des \u00e9quipes. Il existe malgr\u00e9 tout des m\u00e9thodes qui mettent en jeu des techniques de formation. Mais fournir les moyens est insuffisant. Il faut \u00e9galement travailler avec les \u00e9quipes pour que ces moyens soient mis en \u0153uvre et qu\u2019il n\u2019y ait pas de retour en arri\u00e8re.<\/p>\n

Aujourd\u2019hui, des structures comme les comit\u00e9s de lutte contre la douleur existent. Il y a donc de v\u00e9ritables enjeux de la formation. Mais il y a encore des points noirs. Je ne parle pas uniquement des in\u00e9galit\u00e9s, du fait par exemple que pour des points de suture, on sait parfaitement ce qu\u2019il faut faire mais sans toujours le faire. Il y a r\u00e9ellement des cas o\u00f9 aucun consensus n\u2019existe\u00a0: c\u2019est le cas de la fibroscopie des jeunes enfants, prescrite en g\u00e9n\u00e9ral pour des diagnostics de reflux gastro-\u0153sophagiens du b\u00e9b\u00e9. Entre rien et l\u2019anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, il n\u2019y a pas grand-chose qui peut \u00eatre qualifi\u00e9 d\u2019efficace. Actuellement, il existe un conflit r\u00e9el sur ce sujet entre la Soci\u00e9t\u00e9 Fran\u00e7aise d\u2019Anesth\u00e9sie et la Soci\u00e9t\u00e9 de Gastroent\u00e9rologie. On ne peut pas r\u00eaver de programmer dans des blocs op\u00e9ratoires tout b\u00e9b\u00e9 qui doit avoir une fibroscopie digestive, car c\u2019est mat\u00e9riellement impossible, et de plus, il se rajoute un risque anesth\u00e9sique, tr\u00e8s faible mais pas nul. \u00c0 moins de prescrire moins de fibroscopies, ce qui est s\u00fbrement la solution car c\u2019est quelque chose de tr\u00e8s socialement construit, on est face \u00e0 des probl\u00e8mes tr\u00e8s difficiles \u00e0 r\u00e9soudre.<\/p>\n

Pourquoi finalement y a-t-il eu des changements\u00a0? Tr\u00e8s certainement, nous \u00e9voluons dans un sens o\u00f9 l\u2019on tol\u00e8re de moins en moins qu\u2019une violence soit faite \u00e0 autrui, m\u00eame pour le soigner. Est-ce par int\u00e9r\u00eat\u00a0? S\u2019agit-il d\u2019altruisme\u00a0? S\u2019agit-il d\u2019\u00e9go\u00efsme, pour \u00eatre aid\u00e9 \u00e0 son tour\u00a0? Est-ce une affaire d\u2019individualit\u00e9 ou une capacit\u00e9 qui est en nous\u00a0? Quand un humain est malade ou bless\u00e9, en g\u00e9n\u00e9ral il appelle \u00e0 l\u2019aide. Or, nous ne pouvons pas ressentir la douleur d\u2019autrui, on peut m\u00eame tr\u00e8s difficilement se rappeler une douleur \u00e9prouv\u00e9e il y a dix ans. Par contre, chez l\u2019humain et chez les primates sup\u00e9rieurs, et seulement chez eux, l\u2019expression de la douleur est accol\u00e9e \u00e0 l\u2019expression d\u2019une \u00e9motion. Et s\u2019il est impossible de ressentir la douleur de l\u2019autre, on peut parfaitement ressentir l\u2019\u00e9motion d\u2019autrui. Ma conception est que nous avons un syst\u00e8me, certainement phylog\u00e9n\u00e9tique, qui a \u00e9t\u00e9 indispensable \u00e0 notre survie d\u2019\u00eatres faibles sans griffes et sans dents, sans gu\u00e8re de d\u00e9fenses, un syst\u00e8me d\u2019entraide sociale qui nous a conduits \u00e0 avoir des aptitudes pour aider autrui qui souffre. Si ce syst\u00e8me est vraiment inscrit dans notre nature d\u2019humain, on con\u00e7oit combien le fait de ne pouvoir aider est difficile \u00e0 supporter.<\/p>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Didier Cohen-Salmon est m\u00e9decin anesth\u00e9siste d\u2019enfants \u00e0 l\u2019H\u00f4pital Trousseau. Il a \u00e9crit “En travers de la gorge”, “Le jeune enfant, ses professionnels et la douleur” et a fond\u00e9 l\u2019Association Sparadrap\u00a0; il a \u00e9galement dirig\u00e9 le num\u00e9ro de la revue Spirale sur la douleur des b\u00e9b\u00e9s, ainsi que le num\u00e9ro de la collection 1001 b\u00e9b\u00e9s concernant…<\/p>\n

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